Síndrome pos-COVID-19: ¿una historia sin fin?

13.03.2023
Título original: Zespół post-COVID-19 – niekończąca się historia?
Autores: Anna Marszałek, Krystian Bartczak (MD), Joanna Miłkowska-Dymanowska (MD, PhD)

Siglas y abreviaturas: 6-MWT (6 minute walk test) — prueba de marcha de 6 minutos, CPAP (continuous positive airway pressure) — presión positiva continua en vías respiratorias, CPT — capacidad pulmonar total, CVF — capacidad vital forzada, EPAP (expiratory positive airway pressure) — presión positiva espiratoria en las vías áreas, IPAP (inspiratory positive airway pressure) — presión positiva inspiratoria en las vías áreas, ONAF — oxigenoterapia nasal de alto flujo, PaO2 — presión parcial de oxígeno en la sangre arterial, SpO2 — saturación de oxígeno arterial medida por oxímetro de pulso, TC — tomografía computarizada, VEF1 — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, VNI — ventilación no invasiva, VR — volumen residual

COVID-19 aguda: desde los primeros días de los síntomas hasta las 3 semanas de tratamiento

Descripción del caso clínico

Un hombre de 57 años fue admitido en la unidad para pacientes con COVID-19 en noviembre de 2020 por la debilidad persistente desde hacía 9 días, fiebre de 39,5 °C, tos y disnea que iba agravándose gradualmente (durante la admisión notificó disnea en reposo). Además, el enfermo notificó la pérdida del olfato y del gusto, mialgias y síntomas de conjuntivitis. 6 días antes de la hospitalización obtuvo el resultado positivo de la prueba de PCR para SARS-CoV-2 a partir del hisopado nasofaríngeo. El enfermo estuvo en el estado general moderado y la saturación de oxígeno en sangre arterial (SpO2) medida durante la respiración con aire fue del 70 %.

En la anamnesis se constató la presencia de hipertensión arterial, hipotiroidismo tratado de manera crónica con levotiroxina, dislipidemia y enfermedad degenerativa de la columna vertebral. La exposición al humo de tabaco fue de unos 20 paquetes-año, pero el enfermo había dejado de fumar unos años atrás. En la exploración física se constató la presencia de crepitantes sobre ambos campos pulmonares inferiores y obesidad (IMC 32,6 kg/m2). En las pruebas de laboratorio realizadas durante la admisión, se encontraron, entre otros, algunas anomalías importantes, como la elevación de la proteína C-reactiva (191,9 mg/l), niveles bajos de procalcitonina (0,1 ng/ml), elevación de transaminasas (AST 79 UI/l, ALT 80 UI/l), elevación de dímero D (1831 ng/ml), y en la gasometría arterial signos de la insuficiencia respiratoria hipoxémico-hipercápnica. En la tomografía computarizada (TC) de tórax se observaron lesiones inflamatorias intensas en el parénquima pulmonar, típicas de COVID-19 (fig. 1).

Se administró dexametasona, heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica, antibioticoterapia empírica (ceftriaxona) y oxigenoterapia a través de la máscara facial con reservorio.

Comentario

El tratamiento recomendado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias polaca (AOTMiT) durante la hospitalización por COVID-19 moderada y grave es la terapia con glucocorticoides sistémicos: dexametasona 6 mg/d durante 10 días. Esta recomendación se basa, entre otros, en los resultados del estudio RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 thERapY), que indican que el uso de dexametasona a esta dosis iv. o VO reduce el riesgo de muerte en enfermos que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica. También se ha demostrado la reducción del riesgo de muerte tras la administración de glucocorticoides sistémicos en varios otros ensayos aleatorizados, realizados en enfermos con COVID-19 grave. En los enfermos hospitalizados también está indicado utilizar heparina de bajo peso molecular, normalmente a dosis profiláctica. En la actualidad, en los enfermos hospitalizados la AOTMiT también recomienda utilizar baricitinib (en pacientes con COVID-19 moderado y grave) o tocilizumab (en enfermos con hipoxia e inflamación muy agravada, si no se asocia a una sobreinfección bacteriana). Si se observa la presencia de hipercapnia, se utiliza la oxigenoterapia con catéter nasal o mascarilla tipo Venturi, y entonces la SpO2 objetivo suele ser de un 88-92 %, mientras que en caso de una alta presión parcial de dióxido de carbono o acidosis se debe iniciar la ventilación no invasiva (VNI).

Descripción del caso, continuación

Gracias al tratamiento se logró aumentar la SpO2 >90 %, resolver la disnea y mejorar el bienestar del enfermo. Sin embargo, el 2.o día de hospitalización se observó un empeoramiento del estado clínico, de la disnea y de la capacidad respiratoria a pesar de la oxigenoterapia. En las pruebas de laboratorio de control se observó un aumento en los niveles de dímero D (84 633 ng/ml). Por esta razón se realizó la TC de tórax como parte del algoritmo de embolismo pulmonar, pero no se observaron sus características en los vasos pulmonares. Se cambió la oxigenoterapia mediante la máscara con reservorio por la oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF), lo que permitió mantener la oxigenación normal de sangre. Inicialmente tampoco se observó el aumento de la concentración de CO2.

El estado del paciente en los siguientes días de hospitalización fue estable, pero la insuficiencia respiratoria persistía. El tratamiento con dexametasona se continuó por 10 días. En la gasometría de control se observó una hipercapnia progresiva, por lo que el 4.o día de hospitalización se inició la ventilación no invasiva en modo S/T con máscara facial, presión espiratoria (EPAP) de 6 cm H2O y presión inspiratoria (IPAP) de 16 cm H2O. El resultado de la prueba de antígenos para el SARS-CoV-2 realizada a los 17 días desde la aparición de manifestaciones clínicas fue negativo.

Debido al empeoramiento del estado de ánimo, el paciente fue consultado por el psiquiatra: se diagnosticaron trastornos adaptativos y se inició el tratamiento con un antidepresivo del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Comentario

En muchos enfermos con lesiones pulmonares avanzadas en el curso de COVID-19 la insuficiencia respiratoria y los hallazgos radiológicos se resuelven gradualmente. Sin embargo, en algunos pueden persistir durante un tiempo prolongado y en un parte de ellos llevan a la hospitalización más larga y prolongan la insuficiencia respiratoria. En uno de los ensayos realizado en un grupo de casi 400 pacientes que recibieron el alta hospitalaria y examinados a las 6 semanas, el 53 % notificó disnea persistente, en el 38 % la radiografía de tórax arrojó anomalías, y en el 9 % las lesiones radiológicas progresaron.

En caso de aumento de la hipoxemia durante la oxigenoterapia (incluida la ONAF) o en caso de aparición/aumento de la hipercapnia, se debe considerar la ventilación mecánica no invasiva (VNI). Simplificando, durante el tratamiento de la insuficiencia respiratoria total, los principales parámetros de ventilación incluyen la presión inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP). En enfermos con hipercapnia es necesario utilizar la diferencia entre IPAP y EPAP más grande posible. Cuanto mayor sea esta diferencia (presión de soporte), mayor será el volumen respiratorio y la eficacia en la reducción de la hipercapnia (…). A veces, la intolerancia a la VNI puede obstaculizarlo. No obstante, el enfermo descrito toleró bien esta terapia, la cual resultó eficaz.

COVID-19 persistente: semanas 3-12 de tratamiento

Descripción del caso, continuación

Durante la hospitalización tras la aplicación de VNI, al inicio se consiguió una mejoría clínica y fue posible disminuir las presiones utilizadas durante la VNI, necesarias para mantener la SpO2 normal (EPAP 4 e IPAP 12 cm H2O). Sin embargo, en los días siguientes no se observó una mejoría ulterior, y también persistía la insuficiencia respiratoria total que requería el uso continuo de VNI. En la TC de control no se observó una mejoría radiológica significativa (fig. 2). Por esta razón, tras una consulta con un especialista en enfermedades pulmonares, se introdujo el tratamiento con prednisona oral. Como el paciente permanecía encamado durante la mayoría del tiempo, se continuó con la administración de enoxaparina a dosis profiláctica.

Comentario

Con mayor frecuencia, en estudios sobre las lesiones pulmonares persistentes después de la COVID-19 se observan lesiones radiológicas e histopatológicas de tipo de neumonía organizada. Esta patología generalmente se caracteriza por una buena respuesta a glucocorticoides sistémicos, incluida la prednisona (la más frecuente), cuya dosificación suele iniciarse con aprox. 0,5 mg/kg. Sin embargo, hasta el momento no existen datos de estudios aleatorizados que confirmen la eficacia de glucocorticoides en el tratamiento de las lesiones pulmonares persistentes en el curso de COVID-19. Los datos relativos a esta terapia se basan principalmente en informes aislados. En uno de ellos se observaron beneficios del uso de glucocorticoides en personas con lesiones típicas de neumonía organizada que afectan >15 % del parénquima pulmonar en la imagen de TC de alta resolución realizada a las 6 semanas desde el inicio de la enfermedad y con signos de restricción en las pruebas funcionales. Tampoco se conoce la dosis óptima del fármaco ni la duración del tratamiento. En el estudio arriba mencionado se utilizó prednisona a dosis de 0,5 mg/kg durante 1-3 meses. Por esta razón, la terapia con glucocorticoides puede considerarse solo en enfermos seleccionados. En la posición de la Asociación Polaca de Enfermedades Pulmonares y la Asociación Polaca de Alergología, relativa al manejo de pacientes con lesiones pulmonares después de la COVID-19, no se emitió ninguna recomendación, ni a favor, ni en contra del uso rutinario de glucocorticoides. En este documento, entre otras sugerencias, se cita la de no utilizar glucocorticoides en enfermos con fibrosis y de suspender el tratamiento si después de 4 semanas no se observa una mejoría objetiva. En el caso descrito se decidió intentar el tratamiento con glucocorticoides, debido a la insuficiencia respiratoria total persistente durante largo período de tiempo y a la presencia de lesiones pulmonares masivas en vidrio deslustrado.

Descripción del caso, continuación

El enfermo fue dado de alta después de 50 días de hospitalización, en estado general moderado. Conseguía moverse por su propia cuenta alrededor de la cama. Durante todo el tiempo persistió la insuficiencia respiratoria con hipercapnia, por lo que antes del alta hospitalaria el enfermo fue clasificado para el programa de VNI. Debido a la mejoría clínica, una comisión médica multidisciplinaria decidió mantener el tratamiento con glucocorticoides VO.

Durante la visita de control en el día 75 de la enfermedad, por primera vez fue posible realizar las pruebas funcionales del aparato respiratorio, en las cuales se observaron signos de restricción con una capacidad de transferencia de dióxido de carbono significativamente disminuida (tabla 1). En la TC de control no se observó regresión de las lesiones, pero se observaron signos de fibrosis pulmonar (fig. 3). Debido a la gravedad de los trastornos ventilatorios y las lesiones visibles en la TC, tras consultar con un neumólogo, comentar el tratamiento con el paciente y obtener su consentimiento, se asoció pirfenidona (fuera de la ficha técnica). Se inició una reducción gradual de la dosis de glucocorticoide VO.

Debido a la insuficiencia respiratoria persistente y el alto riesgo tromboembólico, se continuó la profilaxis anticoagulante. Además se solicitó con urgencia una rehabilitación respiratoria y motora para realizar en domicilio.

Comentario

La pirfenidona se asoció al tratamiento debido a la presencia de signos radiológicos de la fibrosis pulmonar incipiente. Este fármaco es utilizado en la terapia de fibrosis pulmonar idiopática en adultos, así como de otras enfermedades que cursan con fibrosis progresiva del parénquima pulmonar. Se está investigando su eficacia en el síndrome pos-COVID-19. Estos estudios se basan en una hipótesis según la cual la trayectoria final de la fibrosis pulmonar es común para distintas enfermedades intersticiales pulmonares que cursan con fibrosis. De esta manera, existe una potencial patogenia común y la esperanza de que los fármaco antifibróticos influyan también en las lesiones provocadas por la COVID-19. Se publicaron los resultados de un ensayo aleatorizado en el cual no se observaron beneficios clínicos importantes de este tratamiento, pero se observó la disminución de los niveles de marcadores inflamatorios y se confirmó la seguridad del tratamiento en este grupo de enfermos. Otros ensayos aleatorizados siguen en curso. Además, se publicaron informes aislados sobre la mejoría clínica lograda gracias a esta terapia.

Las complicaciones tromboembólicas de la COVID-19 pueden presentarse incluso 3 meses después de la fase aguda de la enfermedad, y el riesgo es muchas veces más grande que en población general. En el enfermo comentado fueron adicionalmente aumentadas por la insuficiencia respiratoria y una movilidad significativamente reducida, por lo que se siguió con la profilaxis anticoagulante.

Página 1 de 2