Síndrome pos-COVID-19: ¿una historia sin fin? - página 2

13.03.2023
Título original: Zespół post-COVID-19 – niekończąca się historia?
Autores: Anna Marszałek, Krystian Bartczak (MD), Joanna Miłkowska-Dymanowska (MD, PhD)

Síndrome pos-COVID-19: 12 semanas después del inicio de la enfermedad

Descripción del caso, continuación

En el 4.o mes de los síntomas (día 102) el paciente acudió al siguiente control en un consultorio de neumología. Todavía se quejaba de disnea moderada, tos muy molesta (más intensa que durante la infección) y cansancio crónico y grave. La SpO2 en reposo variaba entre el 83 % y el 88 %. En la gasometría se observó la insuficiencia respiratoria total y persistente. Las pruebas funcionales respiratorias demostraron una mejoría (tabla 1: día 102 desde la aparición de los síntomas). El tratamiento con pirfenidona se continuó durante los siguientes 10 días, y se discontinuó después de los 40 días de uso debido a que los costos superaban la capacidad económica del paciente (el fármaco se administró fuera de la ficha técnica, por lo que no fue reembolsado) y a que no se demostró una evidente eficacia clínica. Se continuó la VNI y la profilaxis anticoagulante.

El enfermo acudió a la siguiente visita 2 meses después, tras una rehabilitación respiratoria de 3 semanas, realizada en un servicio de rehabilitación, donde se aplicaron los procedimientos adaptados al estado del paciente. Después de la rehabilitación, notificó una mejoría importante del bienestar y una mejor tolerancia al esfuerzo. Se resolvió la hipercapnia y fue posible finalizar la VNI. El enfermo utilizaba el concentrador de oxígeno solo durante el esfuerzo.

Además, siguió quejándose de la presencia de tos seca y paroxística. Por esta razón, unas semanas atrás se había asociado budesonida en nebulización, que permitió reducir la intensidad de la tos. La SpO2 fue del 93 % y en la gasometría no se observaron signos de insuficiencia respiratoria. En las pruebas funcionales realizadas en el día 164 desde la aparición de la enfermedad se constató una mejoría en la función pulmonar (tabla 1). Por primera vez fue posible realizar la prueba de marcha de 6 minutos (6-MWT), en la cual se observó la distancia corta de la marcha y disminución de la SpO2 durante el esfuerzo. Se discontinuó el glucocorticoide VO, cuya dosis había sido previamente disminuida de manera gradual (en total, el fármaco fue utilizado durante por aprox. 3 meses).

Comentario

Los programas de rehabilitación respiratoria en enfermos después de la COVID-19 incluyen, entre otros, entrenamientos de resistencia, ejercicios respiratorios y de tos efectiva, ejercicios que mejoran la condición física general, ejercicios al aire libre, percusión torácica, drenaje postural, entrenamientos de la marcha, balneoterapia y ejercicios de relajación. Se evalúa la eficacia de la rehabilitación al comparar los resultados de los exámenes (entre otros, 6-MWT, escala de disnea, espirometría, valoración funcional con el índice de Barthel) realizados al inicio y al final de la estadía en el servicio hospitalario. En el caso descrito, la rehabilitación dio efectos muy buenos.

Descripción del caso, continuación

2,5 meses después, en la visita de control, el paciente confirmó que se sentía bien y no necesitaba concentrador de oxígeno móvil, que antes le acompañaba en cualquier actividad. Las pruebas funcionales pulmonares demostraron continuación de mejora (tabla 1: día 244 de los síntomas).

,p> Durante la anamnesis el médico preguntó más detalladamente sobre los síntomas de apnea del sueño. El paciente no había notificado los síntomas de enfermedad (se debe tener en cuenta que durante un largo período de tiempo se utilizó la VNI, que controla los síntomas de apnea obstructiva del sueño), pero tras las preguntas del médico afirmó que roncaba y se despertaba cansado. Por esta razón se solicitó la polisomnografía.

Otra visita de control tuvo lugar 2,5 meses después. El paciente se sentía bien y notificó una mejoría importante de la condición física. En la exploración física se auscultó murmullo pulmonar sobre los campos pulmonares con crepitantes en las bases de ambos pulmones. Basándose en los resultados de la polisomnografía se diagnosticó apnea obstructiva del sueño grave con descensos de saturación hasta el 66 %. El enfermo fue clasificado para la implementación de tratamiento de soporte respiratorio con presión positiva continua en las vías áreas (CPAP) y la evaluación de su eficacia. Además se le recomendó la reducción de la masa corporal.

Comentario

El cuadro clínico de la apnea obstructiva del sueño puede dividirse en las manifestaciones que aparecen durante el día (somnolencia excesiva, cefalea matutina asociada a la hipoxemia e hipercapnia durante el sueño, trastornos de la memoria y concentración, disminución de la libido) y aquellas que se presentan en la noche (entre otros, ronquidos, apneas, sudoración nocturna, sensación de disnea o atragantamiento durante el sueño).

La apnea obstructiva del sueño se diagnostica a partir de los resultados de la polisomnografía y la evaluación de la presencia de las manifestaciones según los criterios de la AASM:
1) ≥15 eventos respiratorios (apnea, hipopnea, despertares por el esfuerzo respiratorio) por una hora de sueño, independientemente de la presencia de síntomas clínicos 2) ≥5 eventos respiratorios por una hora de sueño, con la presencia de 1 de las manifestaciones (somnolencia excesiva durante el día, despertares con la sensación de detención de la respiración, ronquidos fuertes).

La apnea obstructiva del sueño en su forma grave puede provocar somnolencia diurna, incluso en las situaciones que requieren mayor concentración (conversación, manejo de vehículos), empeora la calidad de vida de los pacientes, aumenta el riesgo de hipertensión arterial y de otras enfermedades cardiovasculares.

Descripción del caso, continuación

Durante la siguiente visita se observó una mejoría de la capacidad de esfuerzo y una mejoría visible en las pruebas funcionales pulmonares (tabla 1: examen en el día 328). En la TC de tórax se observó la persistencia de aireamiento deficiente del parénquima pulmonar, dilatación de los bronquios y lesiones que sugieren la presencia de fibrosis: fig. 4. El paciente toleró bien el tratamiento con CPAP: comenta que duerme mejor y se siente menos cansado. Sigue bajo la vigilancia de un consultorio de neumología.

Tabla 1. Resultados de las pruebas funcionales pulmonares realizadas en el enfermo comentado

Parámetro

Día desde la aparición de los síntomas

75

102

167

244

328

DLCO SB K A/N %

16

29

53

53

67

DLCO SB K P

<1

<1

<1

<1

1

VEF1 Act.

1,53

1,73

2,2

2,43

2,75

VEF1 A/N %

43

48

62

68

77

CVFex Act.

1,67

1,95

2,3

2,68

3,04

CVFex A/N %

36

43

50

59

66

VEF1 % CVFex

91,62

88,72

95,65

90,67

90,46

CPT Act.

3,49

3,11

3,81

4,31

4,55

CPT A/N %

52

46

56

64

67

CPT P

<1

<1

<1

<1

<1

VR

1,82

1,25

1,41

1,57

1,51

VR % CPT

52,15

40,19

37,01

36,43

33,19

6-MWT

a

a

195 mb

No se realizó

No se realizó

a No se realizó debido a una saturación en reposo del 83 %.

b Por primera vez el paciente consiguió iniciar 6-MWT, que se interrumpió en el 3.er minuto debido a la disminución de SpO2 <80 %.

6-MWT — prueba de marcha de 6 minutos, CPT — capacidad pulmonar total, CVF — capacidad vital forzada, DLCO — capacidad de difusión de gases pulmonares, SpO2 — saturación de oxígeno arterial medida por oxímetro de pulso, VEF1 — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, VR — volumen restante

Fig. 1. Tomografía del tórax realizada el día 9 desde la aparición de los síntomas. En el parénquima pulmonar se observan áreas masivas y difusas de consolidaciones en vidrio deslustrado (flechas) con engrosamiento de las líneas septales. Las lesiones afectan >75 % del parénquima pulmonar. Corazón aumentado de tamaño en su totalidad

Fig. 2. Tomografía computarizada de tórax de control. En ambos pulmones consolidaciones extensas en vidrio deslustrado (flechas rojas), en algunas partes patrón en empedrado (flecha amarilla) y áreas de consolidaciones superpuestas (sobre todo en el lado derecho). Se observan bronquiectasias por tracción (flechas azules) y focos aislados de atrapamiento aéreo. Porcentaje estimado del parénquima pulmonar afectado: 75 %

Fig. 3. Tomografía computarizada del tórax realizada el día 73 desde la aparición de los síntomas. Ambos pulmones afectados en su totalidad por el patrón en vidrio deslustrado con lesiones fibróticas superpuestas, principalmente de manera periférica (en la base pulmonar también de localización subpleural) en patrón reticular (flechas). Bronquios dilatados por bronquiectasias. En la base del segmento 10I se observa una bulla enfisematosa de 20 mm. Además, el parénquima pulmonar sin lesiones focales visibles

Fig. 4. Tomografía del tórax a los 10 meses desde el inicio de la enfermedad. En ambos pulmones se observan lesiones fibróticas periféricas en patrón reticular (flecha amarilla) y bronquiectasias por tracción (flechas rojas)

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