Caso clínico: mujer de 45 años diagnosticada en el servicio de urgencias. Parte 2

Basándose en el cuadro clínico y la ecografía sospeché la perforación del divertículo de colon sigmoide, la cual en el momento de aparición de los síntomas agudos estaba abierta, y durante el estudio de control, contenida.¹ La diverticulitis de colon se presenta en un 25 % de los enfermos con estas lesiones. La presencia de gas en esta región indica la presencia de complicaciones —perforación— y las manifestaciones clínicas en estos enfermos son mucho más intensas en comparación con la diverticulitis no complicada. Muchos especialistas de ecografía siguen creyendo que la presencia de gas en la cavidad abdominal los exime de la necesidad de evaluarla. La interpretación de la presencia de gas en la cavidad abdominal es difícil y se requiere una gran experiencia para poder determinar su ubicación (en la cavidad peritoneal, una colección patológica o el intestino). El problema sigue siendo actual a pesar de que haya sido descrito en las revistas hace muchos años. Dos artículos se publicaron en Polski Przeglad Radiologiczny en 1994² y 1995³ (reimpreso en 1998 en Medycyna Praktyczna - Ultrasonografia⁴), y en 2015 volvimos a recordar la importancia de la capacidad de diagnosticar neumoperitoneo mediante la ecografía.⁵

En la primera frase de la descripción de la ecografía realizada en el servicio de urgencias fue: "Estudio y evaluación dificultados debido a la gran cantidad de gases en el tracto gastrointestinal." Sospecho que durante la ecografía realizada en el servicio de urgencias el gas se encontraba en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo), mientras que durante el estudio que conduje se conservó solo cerca de la perforación del divertículo (fig. 1D: la flecha roja indica el divertículo patológico y la flecha izquierda el depósito de gas). Parece que se reconoce el papel de la ecografía en el diagnóstico de diverticulitis del intestino grueso: esto viene indicado por la información proporcionada en el consenso interdisciplinario polaco de 2015. Según la misma, la ecografía abdominal es un método muy bueno y barato, que se utiliza en el diagnóstico temprano y que en muchos casos puede ser el principal estudio de imagen. La sensibilidad y especificidad de la ecografía con compresión gradual en el diagnóstico de la diverticulitis fueron, respectivamente, de un 77-98 % y de un 80-99 %. La desventaja de este estudio es la evaluación subjetiva del resultado.⁶

Según las actuales guías globales, la ecografía es una de las posibles pruebas de imagen (sobre todo si la TC está contraindicada, p. ej. en embarazadas), pero subrayan que la evaluación de la misma requiere experiencia, por lo que la TC es la prueba de elección e, indudablemente, debe realizarse si el resultado de la ecografía no es concluyente.^7,8

En 2021 se publicó un artículo que evaluó la precisión de la ecografía en el punto de atención (POCUS) junto con el cuadro clínico en el diagnóstico de la diverticulitis de intestino grueso aguda.⁹ En la diverticulitis no complicada, la POCUS tuvo la sensibilidad del 92,7 %, y la especificidad del 90,9 %. En la diverticulitis complicada la sensibilidad de este método bajó hasta el 50 %. Los autores determinaron que el sistema integrado de evaluación de POCUS junto con el cuadro clínico abrevió el proceso diagnóstico en comparación con el manejo estándar (es decir, la TC con el cuadro clínico) en, respectivamente: 97 ±102 min vs. 330 ±319 min. La evaluación integrada de POCUS junto con el cuadro clínico ganó importancia porque permitió acelerar el diagnóstico e identificar adecuadamente a los enfermos con diverticulitis de colon, en los cuales no es necesario realizar la TC para determinar la causa de los síntomas.

De la situación presentada en el caso se pueden sacar las siguientes conclusiones:
1) el diagnóstico de neumoperitoneo mediante la ecografía sigue siendo insuficiente, lo que se traduce en el manejo inadecuado de los pacientes con síntomas abdominales agudos
2) es necesario aprender la metodología de la ecografía dirigida al diagnóstico de neumoperitoneo […]; los médicos que carecen de estas habilidades no deben trabajar en el servicio de urgencias, ya que esto puede causar errores diagnósticos y, posteriormente, traer consecuencias graves para los pacientes y originar responsabilidad penal del médico
3) si la ecografía abdominal no permite explicar la causa de los síntomas y/o anomalías importantes en las pruebas de laboratorio, es necesario realizar la TC o, al menos, una radiografía abdominal
4) la perforación del divertículo de colon puede (aunque raramente) no traer consecuencias graves. Podemos observar una autocuración similar en la fig. 2, que muestra el caso de una mujer de 62 años que, a pesar de una crisis dolorosa de varias horas, no acudió al médico. 9 días después, observé en la ecografía una perforación de la úlcera de bulbo duodenal cubierta con la vesícula biliar (la flecha roja indica un engrosamiento de tejido entre la vesícula biliar [GB] y la úlcera de bulbo [flecha amarilla]).

Fig. 2

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