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Observaciones generales
Para seleccionar el manejo perioperatorio de los pacientes que reciben el tratamiento anticoagulante, en primer lugar se debe evaluar el riesgo de sangrado asociado a la endoscopia y el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Evaluación del riesgo de sangrado asociado a la endoscopia
La clasificación de las intervenciones endoscópicas en aquellas de riesgo de sangrado bajo y alto se presenta en la tabla 1. Fue basada en los datos relativos a la frecuencia de sangrados tras una endoscopia en los pacientes no tratados con anticoagulantes y a la posibilidad de lograr hemostasia endoscópica en caso de sangrado, así como en los datos limitados relativos al transcurso de la endoscopia en los pacientes que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes. Se debe subrayar que las guías de la European Society of Cardiology (ESC) publicadas en 2022, relativas al manejo de los enfermos sometidos a cirugías extracardíacas, distinguen cirugías de riesgo de sangrado muy bajo, bajo y alto. Sin embargo, esta clasificación toma en cuenta solo unas pocas intervenciones endoscópicas: endoscopia sin biopsia ni resección, clasificada como intervención de riesgo de sangrado muy bajo, gastroscopia y colonoscopia con toma de muestras, clasificadas como intervenciones de riesgo de sangrado bajo, y polipectomía de colon, como intervención de riesgo de sangrado alto.5
Cabe resaltar que una definición inequívoca de sangrado de riesgo bajo y alto no se presenta ni en las guías de la BSG y la ESGE de 2016, ni en su reciente actualización. Siguiendo a las guías norteamericanas, se deben considerar intervenciones de alto riesgo aquellas después de las cuales >2 % de las personas sometidas a las mismas presentó sangrados importantes en el plazo de 30 días.3 La tabla 1 también incluye las intervenciones no mencionadas en las guías. Entre aquellas con alto riesgo de sangrado se encuentra la miotomía endoscópica por vía oral y la yeyunostomía endoscópica percutánea, mientras que en el grupo de intervenciones de riesgo bajo se encuentra el marcado de lesiones en el tracto gastrointestinal, la coagulación con argón plasma y la capsuloendoscopia. Los nuevos datos impulsaron a introducir cambios en la edición actual de las guías y cambiar la categoría de las prótesis endoscópicas gastrointestinales a la del riesgo bajo de sangrado.
Al clasificar al enfermo para una intervención endoscópica, siempre se debe tener en cuenta la probabilidad de que sea necesario iniciar la terapia y el riesgo de sangrado asociado a la misma. La colonoscopia puede ser el ejemplo típico de esta situación; debido a la prevalencia de pólipos del intestino grueso, todas las intervenciones pueden considerarse de alto riesgo, puesto que se asocian con una posible necesidad de tomar la decisión de realizar la polipectomía endoscópica. La situación es similar en caso de la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPPRE), en la cual puede que sea necesaria la esfinterectomía.
Debido a la relación entre el riesgo de sangrado asociado a la polipectomía y el tamaño de pólipos, los autores de las guías norteamericanas introdujeron una simple clasificación: la polipectomía de las lesiones ≥1 cm es una intervención de alto riesgo, y de las lesiones <1 cm de bajo riesgo de sangrado. Las guías europeas no toman en cuenta este parámetro, aunque subrayan que es oportuno valorar la polipectomía sin coagulación (con "asa fría") de los pólipos de <1 cm en los enfermos durante la terapia antiagregante con clopidogrel.
Evaluación de riesgo de complicaciones tromboembólicas
En la evaluación de riesgo de complicaciones tromboembólicas tras discontinuar el tratamiento anticoagulante siempre es necesario tener en cuenta el fármaco recetado y la razón por la que se utiliza.
Tratamiento anticoagulante
La estratificación de riesgo de complicaciones tromboembólicas en las situaciones clínicas típicas y las asociadas indicaciones de tratamiento puente tras la discontinuación de warfarina se presentan en la tabla 2. Las guías de la BSG y la ESGE hacen referencia solo a la warfarina, pero […] también se utiliza otro AVK: acenocumarol, que se caracteriza por semivida más corta (8‑10 y 36‑42 h, respectivamente). Por esta razón, tras instaurar el tratamiento con acenocumarol se consigue más rápidamente el rango terapéutico del INR (2,0‑3,0), y tras su discontinuación estos niveles se normalizan en un tiempo más breve. De esta manera, en teoría se puede discontinuar acenocumarol 3 días antes de la intervención, mientras que la warfarina requiere una pausa de al menos 5 días. Sin embargo, es necesario subrayar que el uso de acenocumarol se asocia a un riesgo 2,5 veces más grande de anticoagulación inestable en comparación con el uso de warfarina. Las guías de la BSG y la ESGE utilizan la clasificación de complicaciones tromboembólicas en 2 categorías (mayores y menores), simplificando la clasificación de las guías norteamericanas, en las cuales se distingue también el riesgo intermedio.3,4,6
Como se puede ver en la tabla 2, en la evaluación de riesgo de complicaciones tromboembólicas en los enfermos con fibrilación auricular los autores de las guías de la BSG y la ESGE utilizaron la escala CHADS2, que toma en cuenta los siguientes factores: insuficiencia cardíaca congestiva (congestive heart failure) — 1 pto., hipertensión arterial (hypertension) — 1 pto., edad ≥75 años (age) — 1 pto., diabetes (diabetes mellitus) — 1 pto. y antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (stroke or TIA symptoms previously) — 2 ptos. En la actualidad, para evaluar las indicaciones de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular se prefiere la escala CHA2DS2‑VASc de 9 puntos, que incluye: insuficiencia cardíaca congestiva (1 pto.), hipertensión arterial (1 pto.), edad ≥75 años (2 ptos.), diabetes mellitus (1 pto.), antecedentes de ACV, accidente isquémico transitorio o evento tromboembólico (2 ptos.), vasculopatía (vascular disease; enfermedad coronaria angiográficamente relevante, antecedentes de infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica, placas ateroescleróticas en aorta; 1 pto.), edad 65‑74 años (age; 1 pto.) y sexo femenino (sex; 1 pto.).7 Lo que es importante, las dos escalas no son equivalentes. Por ejemplo, el riesgo anual de accidente cerebrovascular se estima en el 1,9 % en caso de obtener 1 pto. y en el 18,2 % en caso de obtener 6 ptos. en la escala CHADS2, mientras que se estima en el 1,3 % en caso de obtener 1 pto. y en el 15,2 % en caso de obtener 9 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASc.
Las guías cardiológicas relativas a la fibrilación auricular (excepto los pacientes tras el implante de prótesis valvular mecánica o con estenosis mitral) admiten una pausa de hasta 1 semana en la administración de anticoagulantes orales sin que se necesite la terapia puente, si la intervención planificada se asocia a alto riesgo de sangrado. No obstante, se debe subrayar que esto es aceptable solo en los enfermos sin factores de riesgo de complicaciones. Además, es necesario que se haga solo una pausa en el uso de anticoagulantes orales; si se planifican varias intervenciones, los anticoagulantes orales deben ser reemplazados por heparina.
Tratamiento antiagregante
El riesgo de complicaciones tromboembólicas tras interrumpir el tratamiento antiagregante, al igual que en caso de tratamiento anticoagulante, depende de las indicaciones de uso. La tabla 3 presenta la estratificación de riesgo.
