Caso clínico: hombre de 75 años con anemia macrocítica. Parte 2

Comentario

En el paciente se observó anemia grave (concentración de hemoglobina [Hb] <8 g/dl) macrocítica (volumen corpuscular medio [VCM] 107,7 fl). Además de esto, el recuento de plaquetas, el recuento de leucocitos y el número absoluto de sus distintas subpoblaciones no demuestran anomalías. El recuento de reticulocitos es normal (43 000/µl). En el estudio microscópico del frotis manual no se observaron blastos ni desviación leucocitaria izquierda, pero sí se confirmó la presencia de macrocitosis y una gran variabilidad de los eritrocitos (anisocitosis y anisocromía).

El diagnóstico más probable en el enfermo incluye la anemia megaloblástica (por déficit de vitamina B₁₂ o ácido fólico) y el síndrome mielodisplásico (SMD). La anemia por déficit de vitamina B₁₂ es normalmente macrocítica, aunque también puede ser normocítica. Puede acompañarse de: trombocitopenia, neutropenia, manifestaciones neurológicas (neuropatía sensitiva y/o lesión de los cordones laterales y posteriores de la médula espinal), manifestaciones gastrointestinales y psiquiátricas. El recuento de reticulocitos es normal o disminuido (alteración en la producción de eritrocitos por la médula). La anemia puede ser grave, especialmente si el déficit es prolongado. En el frotis manual de sangre es característica la hipersegmentación de neutrófilos, es decir la presencia de neutrófilos con ≥5 segmentos nucleares. La causa más frecuente del déficit de vitamina B₁₂ es la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria. Con mayor frecuencia, se diagnostica en personas >60 años. La anemia por déficit de ácido fólico tiene un cuadro clínico similar, pero sin manifestaciones neurológicas. Sus causas más frecuentes incluyen: abuso de alcohol, dieta inapropiada (p. ej. falta de alimentos frescos, sobre todo de las verduras verdes), algunos fármacos que afectan el metabolismo de ácido fólico (p. ej. metotrexato, fenitoína), hemólisis crónica y enfermedades gastrointestinales que alteran la absorción. Para diagnosticar la anemia megaloblástica es necesario determinar los niveles plasmáticos de vitamina B₁₂ y ácido fólico (antes de iniciar el tratamiento y en ayunas). En general, los valores disminuidos confirman el déficit sistémico de estas vitaminas. Estas pruebas sencillas y fácilmente disponibles permiten establecer el diagnóstico correcto y evitar exámenes innecesarios (p. ej. biopsia de médula). No obstante, es necesario tener en cuenta que la determinación de niveles plasmáticos de vitamina B₁₂ tiene un alto porcentaje de resultados falsos positivos y falsos negativos. En casos dudosos (p. ej. niveles plasmáticos normales de vitamina B₁₂ a pesar de la sospecha clínica fundamentada del déficit de la misma) es necesario determinar los niveles séricos de ácido metilmalónico (MMA) o (sobre todo, si este estudio no está disponible) iniciar el tratamiento con vitamina B₁₂ y volver a evaluar el hemograma después de 7‑14 días. Si después de este tiempo se observa una mejoría, probablemente el diagnóstico del déficit fue correcto. Los niveles de MMA elevados tienen mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de déficit de vitamina B₁₂ que la determinación de sus niveles en sí misma.

SMD es una neoplasia de médula, en la cual se presentan las citopenias de sangre periférica, debidas a la hematopoyesis displásica en la médula. En una gran mayoría de los enfermos se presenta anemia (macro- o normocítica) y a veces trombocitopenia y/o neutropenia. El recuento de reticulocitos es normal o disminuido (deficiencia en la producción de eritrocitos por la médula). La mediana de edad al diagnóstico de SMD es de >60 años. La anemia es a menudo grave y provoca la dependencia de transfusiones de concentrados de hematíes. Además de la presencia de citopenia, para diagnosticar esta enfermedad se necesitan los exámenes especializados de médula ósea.

La anemia hemolítica con relativa frecuencia es macrocítica, lo que se debe a la reticulocitosis, es decir, el recuento elevado de reticulocitos en sangre (>100 000/µl), que refleja el aumento de la eritropoyesis en la médula en respuesta a la desintegración de los eritrocitos maduros. El volumen de reticulocitos es mayor que el de los eritrocitos maduros, por lo que elevan el VCM. En el caso presentado, el recuento de reticulocitos es normal.

En la cirrosis hepática a menudo se observa anemia macrocítica o normocítica, pero esta no es grave y no se acompaña de otras citopenias, sobre todo de trombocitopenia, la cual en casos de cirrosis hepática se presenta habitualmente como la primera alteración en el hemograma, antes de que aparezca la anemia.

La anemia ferropénica es la anemia más frecuente a nivel mundial y, en general, debe considerarse la más probable, también en ancianos, sobre todo si no se acompaña de otras anomalías en el hemograma. Su principal causa en este grupo de enfermos es el sangrado gastrointestinal, y tras su diagnóstico es necesario realizar la gastroscopia y colonoscopia. No obstante, en la anemia ferropénica es típica la macrocitosis (VCM bajo), eventualmente la normocitosis (VCM normal). Asimismo, la determinación de los niveles séricos de hierro y ferritina no es un estudio que debe realizarse en primer lugar en este enfermo. Tanto el recuento normal de reticulocitos, como el desarrollo gradual de los síntomas en el caso presentado indican que la anemia no es causada por un sangrado oculto agudo.

Otras causas de anemia macrocítica, como hipotiroidismo o abuso de alcohol, tampoco conducen a una disminución tan importante de los niveles de Hb. Una causa rara de la anemia macrocítica o normocítica grave y aislada es la aplasia eritrocitaria pura (PRCA), en la cual el recuento de reticulocitos está disminuido (<20 000/µl). Para diagnosticar PRCA es necesario realizar la biopsia de médula.

En el enfermo comentado, los niveles plasmáticos de vitamina B₁₂ y ácido fólico fueron normales. Basándose en el examen de médula, se diagnosticó SMD.

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