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Respuestas correctas de la parte 1
1A, 2A‑E
Comentario
En el hemograma se observó anemia moderada (niveles de hemoglobina 8,9 g/dl), normocítica (volumen corpuscular medio [VCM] 91,7 fl) con reticulocitosis (conteo absoluto de reticulocitos 303 800/µl) y anisocitosis (aumento de los indicadores de la amplitud de distribución eritrocitaria [RDW‑CV y RDW‑SD]), leucocitosis (leucocitos 14 210/µl) debida a la neutrofilia (10 650/µl) y recuento normal de plaquetas (171 000/µl). Además, se constató la presencia de eritroblastos. Basándose en la anamnesis, el cuadro clínico y el hemograma, el diagnóstico más probable es el sangrado diverticular, que causa anemia poshemorrágica aguda. Es una de las causas más frecuentes de sangrado agudo del tracto gastrointestinal bajo. Su presencia viene indicada por diarrea sanguinolenta sin dolor abdominal y el diagnóstico de la enfermedad diverticular de colon en la anamnesis. Por su parte, indican naturaleza poshemorrágica de la anemia: reticulocitosis (reposición de los eritrocitos perdidos a consecuencia de sangrado), anisocitosis, neutrofilia sin signos de inflamación y eritroblastos.
Los reticulocitos son glóbulos rojos jóvenes: precursores directos de eritrocitos maduros. Son más grandes que los eritrocitos, y no tienen núcleo, sino restos de ribonucleoproteínas en forma de retículo o punteado basófilo. El recuento absoluto de reticulocitos en sangre es de, normalmente, 20 000‑100 000/µl y es el indicador de la actividad eritropoyética de médula ósea (mejor que el recuento de reticulocitos expresado en % o ‰ del recuento total de eritrocitos). La reticulocitosis, es decir el número elevado de reticulocitos, se presenta en las anemias caracterizadas por el aumento de la eritropoyesis, la cual compensa una pérdida (sangrado) o una supervivencia más corta (hemólisis) de los eritrocitos. También aparece en la recuperación de la eritropoyesis tras aplicar un tratamiento eficaz de la anemia, p. ej. estimulantes de la eritropoyesis, hierro, ácido fólico o vitamina B12. Como el volumen de los reticulocitos es mayor al de los eritrocitos, la reticulocitosis puede conducir al aumento de VCM, es decir, a la macrocitosis.
La anisocitosis es el aumento de la amplitud de distribución eritrocitaria (RDW) o, en otras palabras, la presencia de eritrocitos de tama o heterogéneo. La RDW se expresa como coeficiente de variación (RDW‑CV) o desviación estándar (RDW‑SD). No es un parámetro específico, aunque ayuda en el diagnóstico diferencial de la anemia. La anisocitosis se presenta sobre todo en la anemia poshemorrágica, anemias hemolíticas y por déficit, en los síndromes mielodisplásicos, así como después de instaurar un tratamiento eficaz de la anemia o durante la regeneración medular después de la quimioterapia. Los valores normales de los índices de RDW se observan, por su parte, en: anemia de las enfermedades crónicas, enfermedad renal o endocrina crónica, anemia aplásica, después de quimioterapia o abuso de alcohol, así como en la anemia provocada por infiltración medular.
Los eritroblastos son precursores nucleados de los eritrocitos y fisiólogicamente se presentan en la médula. No deben aparecer en sangre periférica. Se presentan en casos de eritropoyesis aumentada (p. ej. recuperación después de sangrado, anemia hemolítica grave) o anómala (p. ej. fibrosis medular, metástasis medulares de las neoplasias de órganos sólidos). En sangrados agudos también puede presentarse la trombocitosis, que no fue observada en la enferma.
Las demás propuestas de diagnóstico enumeradas en la pregunta son mucho menos probables. En la diverticulitis aguda, que también es una de las complicaciones más frecuentes de la enfermedad diverticular de colon, se presenta, sobre todo, dolor abdominal (en el cuadrante inferior izquierdo o —más raramente— derecho), que puede acompañarse de fiebre, tumor abdominal palpable, síntomas peritoneales locales y/o cambio en el ritmo de deposiciones. No se observa sangrado evidente del tracto digestivo. En la paciente observamos neutrofilia, que es típica de inflamación, pero a menudo también se presenta en sangrados agudos. La anemia por inflamación puede ser moderada, pero su duración es mucho más larga que unos días y no se acompaña de reticulocitosis. En la anemia hemolítica también hay reticulocitosis, anisocitosis i eritroblastos, pero su presencia no explica diarrea sanguinolenta con un recuento normal de plaquetas. En la leucemia aguda, la leucocitosis se debe principalmente a la presencia de blastos y no de leucocitos maduros, y el recuento de reticulocitos no está elevado, porque la anemia es la consecuencia de la afectación medular por un clon neoplásico. La mayoría de los pacientes presenta también la trombocitopenia. En las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), la anemia sanguinolenta generalmente se acompaña de dolor abdominal y/o manifestaciones generales.
