Guías: diagnóstico y tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA. Tratamiento de GEP

Tratamiento de GEP

Algoritmo de tratamiento de GEP según las guías ACR/VF 2021: véase la fig. 2.

Inducción de la remisión

Enfermedad grave

En los enfermos con GEP activa y grave, para inducir la remisión se puede utilizar:
1) glucocorticoide iv. en pulsos o VO a dosis altas [N]
2) CYC o RTX [N], no mepolizumab (MEP).

Comentario: no hay datos que indiquen mayores beneficios de cualquiera de los métodos de administración de glucocorticoides mencionados. El uso de la CYC ha sido más frecuente que el del RTX, debido a los datos relativos al tratamiento de otras formas de las vasculitis asociadas a ANCA, pero los datos más recientes indican que el RTX también es eficaz (no hay datos de comparación directa de estos dos fármacos). La CYC puede preferirse en los enfermos con afectación cardíaca (la miocardiopatía es el factor principal de riesgo de muerte) y en las personas con resultados negativos de la determinación de ANCA que tienen síntomas neurológicos o gastrointestinales. El RTX puede considerarse en los enfermos con ANCA, GN, previamente tratados con CYC o que temen el efecto tóxico de CYC sobre las gónadas.

No se ha determinado la eficacia de MEP (anticuerpo monoclonal humanizado contra IL‑5) en los enfermos con GEP activa y grave, puesto que estos enfermos fueron descartados de los estudios aleatorizados (ECA).

Enfermedad no grave

En los enfermos con GEP activa y no grave se recomienda utilizar de manera condicional:
1) MEP con glucocorticoide y no MTX, AZA ni MMF con glucocorticoide
2) MTX, AZA o MMF con glucocorticoide y no glucocorticoide solo
3) MTX, AZA o MMF con glucocorticoide y no CYC ni RTX con glucocorticoide.

Comentario: el cuadro clínico de la GEP no grave incluye sobre todo: asma, sinusitis y vasculitis no grave. El MEP puede ser el fármaco de elección, normalmente en combinación con un glucocorticoide (eficacia demostrada en los ECA). La experiencia en el uso de MTX, AZA y MMF es bastante grande, pero no hay muchos datos que confirmen su eficacia. No hay datos relativos a la elección entre MTX, AZA y MMF; esta debe depender de los factores individuales del paciente.

Mantenimiento de la remisión

1. En los enfermos con GEP grave en remisión conseguida con CYC, se recomienda de manera condicional el tratamiento de mantenimiento con MTX, AZA o MMF, y no con RTX.
2. En los enfermos con GEP grave en remisión, se recomienda de manera condicional el tratamiento de mantenimiento con MTX, AZA o MMF, y no con MEP.
   Comentario: hay pocos datos relativos al tratamiento de mantenimiento de la remisión en la GEP, pero es necesario aplicarlo debido a la toxicidad del tratamiento de inducción de la remisión (p. ej. CYC). Debido a poca experiencia en el uso de RTX en esta situación, se prefiere utilizar MTX, AZA o MMF. Se puede valorar RTX si se logró la remisión con el mismo, o en los pacientes con contraindicaciones de uso de otros fármacos. Muy frecuentemente, en el tratamiento de mantenimiento de la remisión se ha utilizado AZA, pero la falta de datos de los estudios comparativos con MTX y MMF hace que no sea posible formular una recomendación relativa a la preferencia por uno de estos fármacos. El MEP ha sido utilizado en la enfermedad no grave, por lo que es difícil extrapolar estos datos a la GEP grave.
3. La duración del uso de glucocorticoides en la GEP debe depender de la situación clínica del enfermo, así como de sus preferencias y valores [N].
   Comentario: muchos enfermos con GEP requieren uso de glucocorticoides, en general a dosis bajas, para controlar el asma y las alergias. Se debe aplicar la dosis mínima eficaz del glucocorticoide.

Tratamiento de recaída

1. Para volver a conseguir la remisión en los enfermos con GEP y una recaída grave de la enfermedad tras un tratamiento de inducción eficaz con CYC, se recomienda de manera condicional utilizar RTX y no CYC.
2. Para volver a conseguir la remisión en los enfermos con GEP y una recaída grave de la enfermedad tras un tratamiento de inducción eficaz con RTX, se recomienda de manera condicional utilizar RTX y no CYC.
   Comentario: es preferible utilizar RTX para disminuir la toxicidad del tratamiento. La CYC puede ser de preferencia en caso de afectación cardíaca (más arriba) o de una recidiva rápida y grave después del tratamiento con RTX.
3. En los enfermos con GEP y una recaída no grave de la enfermedad (asma, enfermedad de la cavidad nasal y de los senos paranasales) durante el tratamiento con MTX, AZA o MMF, se recomienda de manera condicional asociar MEP y no cambiar el fármaco por MEP.
4. En los enfermos con GEP, con niveles séricos de IgE altos y una recaída no grave de la enfermedad (asma, enfermedad de la cavidad nasal y de los senos paranasales) durante el tratamiento con MTX, AZA o MMF, se recomienda de manera condicional asociar MEP, y no omalizumab.
   Comentario: la asociación de MEP fue eficaz en los enfermos con recaídas no graves durante el tratamiento inmunosupresor y en casos de asma eosinofílica. Los datos relativos a omalizumab son limitados. Antes de intensificar el tratamiento inmunosupresor sistémico, se deben utilizar las dosis máximas de los fármacos inhalados.
5. En los enfermos con GEP y una recaída no grave de la enfermedad (asma, enfermedad de la cavidad nasal y de los senos paranasales) durante la monoterapia con un glucocorticoide a dosis bajas, se recomienda de manera condicional asociar MEP, y no MTX, AZA o MMF.
   Comentario: en primer lugar, se debe optimizar el tratamiento inhalatorio. La eficacia de la asociación de MEP fue demostrada en los ECA.