Caso clínico: hombre de 79 años con dolor abdominal y multimorbilidad. Parte 2

El diagnóstico más probable (a pesar de la falta de numerosos parámetros bioquímicos y del resultado de la angiografía por tomografía computarizada [angio‑TC]) son lesiones isquémicas crónicas del yeyuno sin oclusión de los vasos (la denominada isquemia mesentérica no oclusiva [IMNO]). Esto viene respaldado por la coexistencia de varios factores de riesgo de la misma: tabaquismo, insuficiencia ventricular derecha (dilatación de las venas hepáticas y de la vena cava inferior, edemas de piernas), hipertensión arterial, diabetes, edad avanzada y obesidad abdominal.

La isquemia del intestino delgado puede ser aguda o crónica. Los síntomas agudos son provocados por un émbolo o trombo en la arteria mesentérica superior (más frecuentemente, en un 60‑70 % de los casos), trombosis de la vena mesentérica superior (5‑10 % de los casos) e IMNO (20‑30 % de los casos). Algunos mencionan también la estrangulación del intestino (aprox. 10 % de los casos).^1‑4 En caso de isquemia aguda, debido a grandes cantidades de gas en los intestinos, a menudo no es posible evaluar los grandes vasos celíacos en la ecografía. En esta situación, la angio‑TC es el estándar de oro, que permite diagnosticar las causas de la isquemia de los principales grandes vasos con una sensibilidad del 93 % y la especificidad del 96 %.⁴ Más raramente, se utiliza la angiografía por resonancia magnética (angio‑RMN), con mayor frecuencia en los casos que cursan con isquemia crónica. Si se planifica la revascularización, puede ser necesario realizar la angiografía.

La ecografía Doppler de distinto tipo o la ecografía con contraste (CEUS) es un estudio importante en las situaciones clínicas que cursan con isquemia crónica, cuando es posible conseguir acceso a los grandes vasos celíacos, donde la estenosis u obstrucción son causadas por lesiones ateroescleróticas (en >90 % de los casos obstrucción o estenosis grave), más raramente disección espontánea. La ecografía clásica complementada con la visualización de flujo sanguíneo en color, especialmente la CEUS, es muy importante para evidenciar los signos de isquemia de intestino delgado.^5‑9 Generalmente, en estos casos observamos engrosamiento de las paredes de varias asas intestinales. En la primera fase de isquemia se observan numerosos focos intramurales hipoecogénicos de pequeño tamaño, que se corresponden con extravasaciones de sangre, y el Doppler color en este área registra distribución irregular de unos pocos vasos o su ausencia (fig. 2). En estas situaciones, la isquemia afecta la mucosa y la submucosa. En la siguiente fase de evolución de la isquemia, la pared intestinal paulatinamente pierde el estratificado y, finalmente (si la isquemia progresa y afecta toda la pared), se vuelve totalmente hipoecogénica. Otro signo importante es la rigidez de este fragmento del intestino, la cual indica la isquemia de células ganglionares en el plexo mientérico (de Auerbach), que se encuentra entre su capa longitudinal y circular (se desarrolla íleo paralítico). Las lesiones necróticas se asocian al aumento de la permeabilidad de las paredes y a la traslocación intramural de bacterias intestinales: en las paredes alteradas aparece gas (neumatosis intestinal), lo que por supuesto supone un riesgo de perforación con la posterior peritonitis y aparición de neumoperitoneo. A veces, se puede detectar la presencia de gas en la vena porta, lo que indica la presencia de necrosis intestinal establecida. En un curso más favorable se desarrolla la circulación colateral por numerosas arcadas en el intestino, que permiten mantener suficiente flujo en el segmento originalmente isquémico. Se debe tener en cuenta el daño intestinal adicional durante el restablecimiento de circulación sanguínea (daño por reperfusión). A veces, en este estado también se produce estenosis segmentaria de intestino. En la IMNO con mayor frecuencia se observa un adelgazamiento importante de la pared (se presenta una imagen de pared de papel) como signo de necrosis intestinal, con bastante frecuencia con distensión de la luz. Los signos mencionados, indicativos de distintas fases de isquemia, también pueden observarse en el presente caso clínico (fig. 1B‑D, F). Con bastante frecuencia en estos enfermos también se observa un leve derrame peritoneal (fig. 1E). La más importante en la patogenia de IMNO es la disminución del gasto cardíaco (por causas cardíacas o extracardíacas), que provoca espasmo de los vasos mesentéricos y, en consecuencia, disminuye la perfusión segmentaria o total de los intestinos, conduciendo a la isquemia transitoria o permanente.^1‑4

La determinación del tipo de isquemia tiene una gran importancia clínica. Generalmente, en la isquemia arterial central se emplea el trata‑miento intravascular o quirúrgico, mientras que la IMNO habitualmente requiere manejo conservador. Otro factor importante en estos casos es el tiempo de respuesta terapéutica a la situación descrita (en isquemia aguda la denominada ventana terapéutica se cierra después de 4‑6 h), puesto que en algunas publicaciones se notificó la mortalidad que superaba el 90 %.^1‑4

En el diagnóstico diferencial se tomaron en cuenta

1) la enfermedad de Crohn: definitivamente afecta a los niños y adultos jóvenes, localizándose típicamente en la parte final del intestino, con diverso grado de hiperemia y con una leve adenopatía
2) cáncer del yeyuno: afecta a los pacientes mayores, el infiltrado se presenta en un segmento muy corto y es asimétrico, con paredes hipoecogénicas, sin estratificado y con los ganglios linfáticos vecinos de pequeño tamaño
3) linfoma del yeyuno: se presenta con mayor frecuencia en niños, en la parte final del intestino; generalmente, el segmento afectado supera 10 cm de largo, la pared está engrosada hasta 2‑3 cm, siendo homogéneamente hipoecogénica, a veces está bastante bien vascularizada, y en su proximidad se encuentran ganglios linfáticos mesentéricos hipoecogénicos y de gran tamaño; también existe una variante aneurismática, en la cual se produce una distensión segmentaria de la luz
4) edema vasomotor (en estas situaciones, la imagen ecográfica está muy parecida a aquella visible en la figura 2): debe valorarse en primer lugar en las personas tratadas por hipertensión arterial (como el paciente descrito en el caso clínico; sin embargo, este enfermo recibe los mismos fármacos desde hace años, sin ningún efecto adverso, incluidas las lesiones edematosas en la piel y las mucosas)
5) vasculitis asociada a anticuerpos IgA (la imagen ecográfica también se parece a las lesiones visibles en la fig. 2): este diagnóstico debe descartarse, puesto que el hombre del caso clínico no presenta exantema macular ni urticaria y no existen datos sobre la posible enfermedad renal ni afectación articular.

El caso presentado es un ejemplo de cómo los datos clínicos deben combinarse con las imágenes ecográficas para establecer el diagnóstico correcto.

Fig.2

Volver a la parte 1