Caso clínico: mujer de 66 años con tos crónica y disnea. Parte 2

Comentario

Vuelva a analizar la radiografía. En proyección PA se pueden observar unas leves opacidades intersticiales en el espacio retrocardíaco (fig. 2A). Unas opacidades intersticiales similares, muy leves, pueden observarse en la parte medial del campo pulmonar inferior derecho. Estas lesiones pueden verse mejor en la radiografía en proyección lateral, donde se observan opacidades intersticiales reticulares y difusas en la parte retrocardíaca del pulmón, en los ángulos costofrénicos (fig. 2B). Estas lesiones son de carácter crónico: se observaron en las numerosas radiografías realizadas previamente, por lo que pueden ser causadas por la enfermedad pulmonar intersticial crónica. Por esta razón la enferma fue tratada con antibióticos, sin éxito (nota de la editorial: a pesar de la ausencia de las características clínicas de una infección de las vías respiratorias inferiores; en estos pacientes, basándose en la presencia de disnea, tos y crepitaciones en la exploración física, así como de lesiones en la radiografía, a menudo se establece un diagnóstico erróneo de neumonía y se instaura la antibioticoterapia).

Para evaluar detalladamente estas lesiones se necesita realizar la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). Las imágenes de TCAR confirmaron la presencia de lesiones intersticiales crónicas, predominantes en las partes basales de los pulmones, en forma de opacidades en vidrio deslustrado diseminadas y homogéneas, con una relativa conservación de los campos pulmonares medios y superiores, y la presencia de quistes parenquimatosos de pequeño tamaño (fig. 3). Las lesiones se acompañaban de unas pequeñas bronquiectasias por tracción. El hecho de que las lesiones son bilaterales hace sospechar la enfermedad pulmonar intersticial crónica. Las lesiones extensas en vidrio deslustrado y la afectación homogénea de los lóbulos inferiores no son típicas de la neumonía intersticial usual (NIU). Las dos enfermedades más importantes a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial incluyen la neumonía intersticial no específica (NINE) y la neumonía intersticial descamativa (NID). Teniendo en cuenta el tabaquismo intenso en la anamnesis, los quistes parenquimatosos y la ausencia de características clínicas de una conectivopatía sistémica (p. ej. esclerosis sistémica), el diagnóstico más probable es el de la NID.

El tabaquismo es un factor de riesgo de enfermedades pulmonares intersticiales, p. ej. de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis (BR‑EPI), NID, histiocitosis de células de Langerhans y fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Las enfermedades de este grupo pueden coexistir. La NID es una forma rara de neumonía intersticial idiopática, que se presenta principalmente en fumadores (aprox. 90 % de los casos), en la 4.^a o 5.^a década de la vida. Las manifestaciones más frecuentes incluyen disnea y tos seca, y su inicio suele ser insidioso. La anomalía más típica y evidente en las pruebas funcionales pulmonares es una disminución importante de T_LCO, que puede llegar al 50 %. La radiografía de tórax tiene una baja sensibilidad para la detección de NID y es normal en un 3‑22 % de los casos, en los cuales la enfermedad fue confirmada por biopsia pulmonar. Habitualmente, en la radiografía se observan lesiones reticulares, que predominan en las bases de los pulmones. Las lesiones más importantes en TCAR incluyen opacidades en vidrio deslustrado periféricas, subpleurales y basales. El diagnóstico diferencial incluye, entre otros, la neumonía por hipersensibilidad y otras neumonías intersticiales, incluida la NINE. Sin embargo, en los casos típicos de neumonía por hipersensibilidad las lesiones predominan en los lóbulos superiores, y la NINE se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con conectivopatías sistémicas. La presencia de quistes parenquimatosos y enfisemas, así como de los antecedentes de tabaquismo aumentan la probabilidad de NID.

Fig. 2. Fragmentos de la radiografía de tórax amplificada para la mejor visualización de las lesiones: A — proyección PA: opacidades reticulares en la base de los pulmones (óvalo). B — proyección lateral: lesiones reticulares bien visibles en el ángulo costofrénico posterior (óvalo)

Fig. 3. TCAR de tórax. A — imagen en plano frontal obtenido mediante procesamiento digital, que muestra la distribución basal de las lesiones difusas en vidrio deslustrado con bronquiectasias por tracción (flecha) y quistes pequeños (óvalo). B — imagen en plano sagital obtenido mediante procesamiento digital: se observan opacidades en vidrio deslustrado y bronquiectasias por tracción que afectan el ángulo costofrénico (óvalo), correspondientes a las lesiones visibles en radiografía en proyección lateral. C — plano transversal a nivel de la base de los pulmones: se observan opacidades en vidrio deslustrado bilaterales, difusas y homogéneas, con bronquiectasias por tracción (flecha) y quistes pequeños (óvalo)

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