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Vigilancia perioperatoria
En los enfermos sometidos a cirugías mayores de alto riesgo se recomienda realizar la terapia hemodinámica según el objetivo terapéutico establecido (es decir, enfocada en la optimización de la precarga y de la función inotrópica con el fin de lograr los objetivos hemodinámicos previamente definidos, a diferencia de la terapia estándar según la presión arterial) para mantener la estabilidad CV óptima [I/A].
Se recomienda evitar dolor agudo después de la cirugía [I/B].
Se recomienda evitar la disminución de la presión arterial durante la cirugía en >20 % del valor inicial y <60‑70 mm Hg durante ≥10 minutos para minimizar el riesgo de disfunción orgánica después de la cirugía [I/B].
Se recomienda no utilizar antinflamatorios no esteroideos distintos a AAS como analgésicos de elección en los enfermos con ECV o con alto riesgo de estas enfermedades [III/B].
Complicaciones cardiovasculares perioperatorias
La tabla 7 presenta los factores de riesgo de las complicaciones CV perioperatorias.
El diagnóstico de las complicaciones CV perioperatorias supone un gran reto. Debido al uso de anestesia y analgésicos, el IMP (la complicación CV más frecuente) en un 90 % de los casos cursa sin síntomas típicos. Además, las manifestaciones posoperatorias (dolor, vómitos), así como la presencia de la herida y de los drenajes pueden dificultar el diagnóstico de IMP, síndrome de tako‑tsubo, IC aguda y arritmias.
El IMP se define como daño agudo de cardiomiocitos (liberación posoperatoria de troponinas cardíacas), que puede acompañarse de los síntomas y las alteraciones en el ECG o en las pruebas de imagen que indiquen la presencia de isquemia de miocardio. El IMP puede detectarse rápidamente y de manera definitiva al determinar hs‑cTn antes de la cirugía y en series después de la misma (p. ej. después de 24‑48 h): véase parte 2 (apartado ECG y biomarcadores cardíacos). La mayoría de IMP se presenta durante la cirugía o después de la misma, cuando se utilizan anestésicos y analgésicos a dosis altas. De esta manera, un 90 % de los pacientes no notifica la presencia de manifestaciones típicas y el IMP puede pasar desapercibido. Es un problema importante, puesto que el riesgo de muerte en pacientes con IMP asintomático sigue siendo alto, al igual que en enfermos sin signos de isquemia en ECG o pruebas de imagen. El riesgo de muerte a los 30 días en los enfermos con IMP es de un 10 %. No existen datos que indiquen que cualquier intervención prevenga IMP.
Es necesario ser consciente de las complicaciones CV perioperatorias y observar a los pacientes sometidos a cirugías mayores con riesgo intermedio o alto para detectar el posible IMP [I/B]. También se recomienda realizar pruebas de IMP de manera sistemática para detectar su causa y determinar el tratamiento [I/B]. Los casos de IAMCEST, SCASEST, IC aguda y arritmias deben tratarse según las guías para los pacientes no operados, tras consultar con el cirujano el riesgo de sangrado [I/C].
En los enfermos con daño de miocardio después de una cirugía mayor con bajo riesgo de sangrado se puede valorar el uso de dabigatrán a dosis de 110 mg 2 × d, administrado aprox. 1 semana después de la cirugía [IIb/B].
En los pacientes con riesgo intermedio o alto de embolismo pulmonar (EP) posoperatorio se recomienda iniciar la anticoagulación sin demora, ya durante el proceso diagnóstico, siempre y cuando el riesgo de sangrado sea bajo [I/C]. El tratamiento anticoagulante del EP después de la cirugía debe durar ≥3 meses [I/C]. En los enfermos con indicaciones posoperatorias de anticoagulación oral se recomienda ACOD en vez de AVK [I/A].
La figura 2 presenta el algoritmo de prevención y tratamiento de la FA posoperatoria.
No se recomienda utilizar β‑bloqueantes de rutina para evitar la FA posoperatoria [III/B]. En los enfermos con FA después de la cirugía extracardíaca y con riesgo de ACV se debe valorar una anticoagulación oral prolongada, tras tomar en cuenta los beneficios clínicos netos de esta terapia y las preferencias del paciente bien informado [IIa/B].
| Tabla 7. Factores de riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatoriasa | |
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Factores asociados al paciente 1) crónicos – edad >75 años – enfermedad coronaria – insuficiencia cardíaca – estenosis aórtica grave – enfermedad arterial periférica – enfermedad cerebrovascular – diabetes mellitus – insuficiencia renal – anemia 2) (sub)agudos – síndrome coronario agudo – síndrome aórtico agudo – ACV reciente – traumatismo reciente (p. ej. fractura de cuello femoral) | |
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Factores asociados a la intervención (cirugía y anestesia) – urgencia de la intervención – hipotensión – hipercoagulabilidad – sangrado – inflamación – taquicardia – hipotermia – estimulación del sistema simpático | |
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Factores posoperatorios – hipotensión – sangrado – hipoxia – taquicardia – dolor | |
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a Infarto de miocardio tipo 1 y 2, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias, embolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, muerte por causas cardiovasculares. A partir de las guías de la ESC (2022) | |
Fig. 2. Manejo de la fibrilación auricular posoperatoria (a partir de las guías de la ESC 2022, modificado)
