Guías: diagnóstico y tratamiento del síndrome de hipoventilación por obesidad. Tratamiento

Tratamiento

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida son muy importantes en el tratamiento de SHO y deben comentarse con todos los pacientes. Los enfermos deben recibir una información compleja y clara sobre la necesidad de reducir el peso, dejar de fumar, evitar bebidas alcohólicas y cuidar la higiene del sueño.

Comentario de los autores: también se debe valorar la cirugía bariátrica. El tratamiento quirúrgico de la obesidad está indicado en caso de IMC ≥40 kg/m² o ≥35 kg/m², si la obesidad se acompaña de las comorbilidades que puedan mejorar tras aplicar esta terapia.

Tratamiento con presión positiva continua y ventilación mecánica no invasiva

Enfermos sin insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica aguda

CPAP es el tratamiento de elección en los enfermos con SHO y SAHOS grave concomitante. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) debe implementarse si la CPAP no se tolera o resulta ineficaz, es decir, cuando los síntomas no se resuelven, la hipercapnia persiste y se presentan valores altos del índice de apnea‑hipopnea (AIH) y el índice de desaturación de oxígeno (IDO). La VMNI también debe valorarse en los enfermos con SHO y episodios de hipoventilación nocturna sin SAHOS o con SAHOS no grave. Si se presentan efectos adversos de la CPAP en las vías respiratorias altas (sequedad de mucosas, rinitis), se debe valorar la implementación del sistema de humidificación y calentamiento del aire.

Comentario de los autores: antes de implementar VMNI en un enfermo con SHO y SAHOS grave, vale la pena educarlo y verificar la eficacia de otros métodos de CPAP, es decir auto‑CPAP o dispositivo automático de dos niveles que ajusta la presión inspiratoria y espiratoria de manera individual (auto‑BPAP). En algunos enfermos esto puede mejorar notablemente la tolerancia del tratamiento. Las guías de la American Thoracic Society (ATS) también recomiendan iniciar en primer lugar el tratamiento con CPAP en los pacientes con SHO y SAHOS grave.³ Si el SHO no se acompaña de SAHOS grave, las guías de la ATS sugieren implementar la VMNI, pero es una recomendación condicional, basada en la evidencia de baja calidad.

Enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica aguda

En caso de observar la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes con SHO, se recomienda implementar la VMNI. Si la hipercapnia persiste, se debe continuar la VMNI optimizando los parámetros de ventilación. Si, por su parte, se resuelve, se debe valorar la discontinuación de la VMNI y la vigilancia estrecha del enfermo. Si, debido a la VMNI, el estado del paciente con SHO se estabiliza y se logra disminuir la hipercapnia, se debe considerar realizar la poligrafía e implementar CPAP en caso de observar episodios frecuentes de apnea del sueño e hipoventilación mínima. Si la discontinuación de VMNI conduce a la descompensación respiratoria, es necesario volver a aplicarla sin demora.

Comentario de los autores: al igual que las guías de la ATS, creemos que todos los pacientes con antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda en el curso de SHO deben presentarse en un laboratorio de estudio del sueño en el plazo de 3 meses desde el episodio agudo. Si se seleccionan los métodos diagnósticos idóneos (poligrafía o polisomnografía), siempre con capnometría y gasometría de sangre arterial, será posible determinar el diagnóstico definitivo e instaurar el tratamiento óptimo.

Oxigenoterapia

En los enfermos con SHO, en los cuales la hipoxemia persiste a pesar de control óptimo de la hipoventilación nocturna y la normalización de IAH, se debe valorar la suplementación adicional de oxígeno combinada con CPAP o VMNI (nota de la editorial: los equipos VMNI y algunos equipos CPAP pueden conectarse a la fuente de oxígeno). Simultáneamente, se deben buscar otras causas de hipoxemia.

Comentario de los autores: los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémico‑hipercápnica deben ser tratados de la manera que permita conseguir una SpO₂ del 88‑92 %.

Manejo de la rinitis en los enfermos con síndrome de hipoventilación por obesidad

Los enfermos con SHO que cursa con edema e hiperemia de la mucosa nasal deben ser evaluados para detectar la presencia de la rinitis alérgica o vasomotora. En el tratamiento inicial de la rinitis se recomiendan: glucocorticoides nasales y antihistamínicos (si la causa es alérgica) o glucocorticoides nasales (en caso de alteraciones vasomotoras). Los enfermos sin mejoría después del tratamiento inicial o con sospecha de anomalías anatómicas deben ser derivados a un otorrinolaringólogo. Se debe tener en cuenta que la rinitis puede empeorar la tolerancia de CPAP y VMNI, y la sola CPAP o la VMNI en sí mismas pueden provocar síntomas nasales. En estos casos, el cambio de la mascarilla nasal por una oronasal y el uso de sistemas de humidificación y calentamiento del aire pueden mejorar la situación.

Volver al artículo principal: Guías: diagnóstico y tratamiento del síndrome de hipoventilación por obesidad