Manejo perioperatorio de los enfermos con insuficiencia cardíaca. Parte 2

Manejo perioperatorio

El período perioperatorio es el momento crítico en los cuidados del paciente con IC. Para reducir el riesgo cardiovascular asociado a una cirugía extracardíaca, es importante no solo preparar al paciente de manera adecuada (según lo anteriormente escrito), sino también seleccionar el método quirúrgico y el tipo de anestesia.⁷

Para disminuir el riesgo asociado a la cirugía, se introducen nuevas técnicas quirúrgicas, como laparoscopia, que —en comparación con cirugías abiertas— se asocia a un menor daño de los tejidos y un tiempo más corto de recuperación del peristaltismo intestinal, lo que disminuye el dolor posoperatorio, mejora la función pulmonar posoperatoria, reduce significativamente la frecuencia de complicaciones en la piel y limita el desplazamiento de líquidos posoperatorio, asociado al íleo.⁷

No obstante, se debe subrayar que las intervenciones laparoscópicas en las personas con ECV, especialmente con IC, no siempre se asocian a un menor riesgo operatorio. El aire introducido en la cavidad peritoneal aumenta la presión intraabdominal y disminuye el retorno venoso. El neumoperitoneo y la colocación del paciente en la posición de Trendelenburg (los miembros inferiores se encuentran por encima del nivel de la cabeza) aumentan la presión arterial media, presión venosa central, presión media en la arteria pulmonar, presión de enclavamiento capilar pulmonar y resistencia vascular sistémica, lo que afecta la función cardíaca.^7,14 Los efectos adversos de neumoperitoneo pueden causar complicaciones también en las personas en mal estado general, con insuficiencia respiratoria y con obesidad.⁷

Las consecuencias fisiopatológicas de la técnica laparoscópica también se deben a la absorción del gas introducido en la cavidad peritoneal.⁷ Debido al bajo coste, una amplia disponibilidad, la velocidad de difusión y de reabsorción, y a la eliminación del sistema por los pulmones, el dióxido de carbono es el gas utilizado con mayor frecuencia para estos fines.¹⁵ El aumento de la presión parcial de CO₂ en sangre conduce al aumento de la contractilidad y la frecuencia cardíacas, así como a la elevación de la presión arterial. En los pacientes con disfunción cardíaca o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede producirse la retención excesiva de CO₂, el aumento de acidosis y las arritmias.¹⁶

La vigilancia perioperatoria recomendada en las guías incluye también la monitorización del sistema cardiovascular (ECG, medición automática de la presión arterial no invasiva), el sistema respiratorio (pulsioximetría, capnografía), la temperatura, la conducción neuromuscular y la profundidad de la anestesia. Durante la intervención es esencial mantener la volemia adecuada y prevenir la hipotensión perioperatoria, definida como la disminución de la presión arterial media en >20 % frente a los valores iniciales, o unos valores <60‑70 mm Hg que persisten >10 min, para reducir el riesgo de la disfunción orgánica posoperatoria.⁷

Por esta razón, los autores de las guías de la ESC recomiendan que en el período perioperatorio en casos de cirugía de alto riesgo se aplique la terapia hemodinámica guiada por objetivos, incluida la fluidoterapia guiada por objetivos.⁷ La optimización de la función del sistema cardiovascular según los objetivos hemodinámicos previamente establecidos permite lograr el aporte normal, o incluso por encima de la normalidad, de oxígeno a los tejidos.⁷

No se recomienda utilizar de manera rutinaria los resultados obtenidos por cateterización de las cavidades cardíacas derechas.⁷ Los pacientes con IC pueden requerir una monitorización invasiva adicional, como la medición invasiva de la presión arterial continua o la medición del gasto cardíaco. Durante la cirugía se pueden utilizar las mediciones (también no invasivas) de VVS y VPP.^7,17

Vale la pena subrayar el papel de la ecocardiografía transtorácica (ETT) en la vigilancia perioperatoria.⁷ Es común realizar la ETT en las cirugías cardíacas, durante las intervenciones transcatéter, como el implante de válvula aórtica o la reparación mitral "borde a borde" con el sistema MitraClip. También se puede realizar la ETT en situaciones especiales, cuando se supone que la función cardíaca puede empeorar bruscamente durante la cirugía extracardíaca. La ETT permite evaluar los parámetros hemodinámicos e identificar las causas de inestabilidad hemodinámica (como hipovolemia, alteración de la contractilidad del miocardio, embolismo pulmonar o taponamiento cardíaco) y ayuda en la toma de decisiones clínicas (llenado vascular, necesidad de utilizar inotrópicos positivos, vasodilatadores, drenaje pericárdico, etc.).¹⁸ La principal ventaja de ETT consiste en la posibilidad de monitorizar directamente la contractilidad global de miocardio, el volumen de las cavidades cardíacas y otros parámetros hemodinámicos, como: presión sistólica en la arteria pulmonar y VD, presión en la aurícula izquierda, presión telediastólica en el VI, gasto cardíaco o FEVI.¹⁸ Los resultados de estas mediciones se correlacionan con las mediciones realizadas con métodos más invasivos.¹⁸

La disfunción diastólica observada en HFpEF conduce a la disminución de la distensibilidad del VI, lo que provoca el aumento de la presión de llenado diastólica. El aumento de la poscarga del VI debido al aumento de la resistencia vascular o del volumen intravascular hace que la presión de llenado del VI siga aumentando y que se produzca la elevación de la presión en la aurícula izquierda, las venas pulmonares y los capilares. El desplazamiento de fluidos desde el lecho vascular hacia el compartimento extravascular provoca edema pulmonar.¹⁹

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