Manejo perioperatorio de los enfermos con insuficiencia cardíaca. Parte 1

Siglas y abreviaturas: AINE — antinflamatorios no esteroideos, ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) — inhibidor de la neprisilina con bloqueador del receptor de angiotensina, BNP (B‑type natriuretic peptide) — péptido natriurético tipo B, BTT (bridge to heart transplantation) — puente al trasplante cardíaco, CDE — cetoacidosis diabética euglucémica, DAVI — dispositivo de asistencia ventricular izquierda, ECG — electrocardiografía, ECV — enfermedad cardiovascular, ESAIC — European Society of Anaesthesiology and Intensive Care, ESC — European Society of Cardiology, ETE — ecocardiografía transesofágica, ETT — ecocardiografía transtorácica, FEVI — fracción de eyección de ventrículo izquierdo, HFmrEF (heart failure with mid‑range ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, IC — insuficiencia cardíaca, ICA — insuficiencia cardíaca aguda, ICC — insuficiencia cardíaca crónica, NT‑proBNP (N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide) — fragmento N‑terminal del propéptido natriurético tipo B, RAA — (sistema) renina‑angiotensina‑aldosterona, SGLT2 (sodium‑glucose co‑transporter 2) — cotransportador sodio‑glucosa tipo 2, VD — ventrículo derecho, VI — ventrículo izquierdo, VPP — variaciones en la presión de pulso, VVS — variaciones del volumen sistólico

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) a menudo se considera la "epidemia del siglo XXI".¹ Se estima que se presenta en un 1‑2 % de la población adulta en los países desarrollados, es decir, en 64,3 millones de personas, aunque la prevalencia real es probablemente más alta.^2‑4 (…)

La prevalencia de IC aumenta con la edad y es de >10 % en las personas ≥70 años.⁴ La incidencia total en Europa está aumentando en los últimos años debido al envejecimiento de la sociedad y es de unas 3/1000 personas‑año.⁴ A pesar de una reducción importante de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV), el pronóstico en la IC sigue siendo desfavorable y la misma es una de las principales causas de muerte a nivel mundial.^4,5 A los 5 años del diagnóstico de IC, muere el 40‑67 % de los enfermos.⁴ La IC también supone una carga importante —tanto social, como económica— de los sistemas de salud. Más de la mitad de los enfermos hospitalizados por IC requiere rehospitalización, y 1 de cada 4 enfermos regresa al hospital en el plazo de 30 días desde el alta hospitalaria.¹

Según las guías de la European Society of Cardiology (ESC) de 2021, relativas al diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) y crónica (ICC), la enfermedad se clasifica según los valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en 3 fenotipos principales
1) IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (HFrEF), cuando la FEVI es ≤40 %
2) IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo levemente reducida (HFmrEF), cuando la FEVI es del 41‑49 %
3) IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (HFpEF), cuando la FEVI es ≥50 %.⁴:

Los datos de registro indican que la HFrEF se da en el 50‑60 % de los casos de IC, pero los últimos informes sugieren que el número de casos de HFpEF está muy subestimado debido a las dificultades diagnósticas y a la presencia de múltiples comorbilidades que afectan el cuadro clínico, como la hipertensión arterial, diabetes, obesidad, fibrilación auricular o enfermedad renal crónica.^4,6,7

Clínicamente, la IC también puede clasificarse según el ritmo de progresión de los síntomas en ICC e ICA. La ICC se caracteriza por la progresión gradual de los síntomas y también afecta a las personas con la IC previamente diagnosticada.⁴ Por su parte, la ICA se caracteriza por la progresión rápida o gradual de los síntomas que son tan graves que el enfermo requiere atención médica urgente, hospitalización no programada o visita en un servicio de urgencias. La ICA puede ser la primera manifestación de IC (IC de novo), pero en la mayoría de los casos se debe a una descompensación aguda de ICC.⁴

Se pueden distinguir las 4 principales formas clínicas de IC, que pueden superponerse parcialmente
1) descompensación aguda de la IC: la forma más frecuente de ICA, que se da en un 50‑70 % de los casos y se presenta generalmente en las personas con antecedentes de IC y una disfunción cardíaca previamente diagnosticada; se caracteriza por el desarrollo gradual y la anomalía principal en esta forma es la retención progresiva de líquidos, que estanca la circulación mayor
2) edema pulmonar agudo: los criterios clínicos de diagnóstico incluyen disnea de reposo, insuficiencia respiratoria (hipoxemia e hipercapnia), taquipnea (>25/min) y aumento del esfuerzo respiratorio
3) insuficiencia ventricular derecha aislada: se asocia al aumento de presión en el ventrículo derecho (VD) y la aurícula derecha, y a la congestión en la circulación mayor; la insuficiencia del VD puede también conducir a la alteración del llenado del ventrículo izquierdo (VI) y finalmente llevar a la disminución del gasto cardíaco sistémico en el mecanismo de codependencia de ambos ventrículos
4) shock cardiogénico: síndrome provocado por la disfunción cardíaca primaria que conduce al gasto cardíaco insuficiente; puede suponer un riesgo para la vida debido a la hipoperfusión de los tejidos causante de la insuficiencia multiorgánica y muerte.

Para diagnosticar ICC se deben observar los síntomas y/o signos de IC y las características objetivas de disfunción cardíaca.⁴ Los síntomas y signos más frecuentes se proporcionan en la tabla 1. Debido a que son bajas la sensibilidad y la especificidad de las manifestaciones, su sola presencia no es suficiente para establecer el diagnóstico de IC. El diagnóstico de IC es más probable si en la anamnesis se identifica: infarto de miocardio, hipertensión arterial, síndrome coronario crónico, diabetes mellitus, abuso de alcohol, enfermedad renal crónica, quimioterapia cardiotóxica, miocardiopatía o antecedentes familiares de muerte súbita.⁴

La IC es un factor independiente de riesgo de muerte en el período perioperatorio, y este riesgo aumenta junto con la disminución de la FEVI.^7,8 Lo que es importante, la HFpEF también se asocia a una mayor frecuencia de complicaciones posoperatorias como edema pulmonar o fibrilación auricular, así como al aumento de la mortalidad.⁷

En el presente artículo se comentan las reglas básicas y útiles en la práctica clínica de manejo de los enfermos con ICC o IC diagnosticada de novo, que están siendo preparados para una cirugía.