Manejo perioperatorio de los enfermos con insuficiencia cardíaca. Parte 4

Situaciones especiales

A continuación se describe el manejo de los enfermos con IC que, debido al tratamiento utilizado y/o las comorbilidades requieren una modificación del manejo presentado anteriormente.

Pacientes con dispositivo de asistencia ventricular

La asistencia ventricular izquierda (DAVI) se vuelve cada vez más importante en el tratamiento de los enfermos con IC avanzada. Esta terapia puede ser puente al trasplante cardíaco (bridge to heart transplantation, BTT), puente a la candidatura (bridge to candidacy, BTC), puente a la recuperación (bridge to recovery, BTR) o ser el tratamiento definitivo. Debido al número creciente de los enfermos con DAVI, las cirugías en este grupo de pacientes serán cada vez más frecuentes. Los enfermos con DAVI deben ser operados en centros especializados que cuenten con equipos experimentados en el soporte circulatorio mecánico.⁷ Se debe subrayar que en este grupo aplican los mismos principios de optimización de la terapia y el equilibrio hídrico que en los enfermos con IC sin soporte circulatorio mecánico. No obstante, todas las cirugías no cardíacas deben consultarse con el equipo que cuida al paciente y con el coordinador de DAVI. El personal debe familiarizarse con las especificaciones del dispositivo y con las reglas de manejo técnico durante la intervención para realizar un eventual cambio de fuente de alimentación durante el transporte del enfermo. En el período perioperatorio, el paciente requiere evaluación clínica y ecocardiográfica. También puede ser necesario ajustar el tratamiento y los parámetros de velocidad de DAVI a la situación actual. El uso de DAVI depende de la precarga y es susceptible a la poscarga, por lo que estas dos áreas requieren monitorización. La complicación crítica observada en este método terapéutico es el empeoramiento de la función ventricular derecha, que puede verse afectada por las alteraciones hemodinámicas durante la cirugía y por la fluidoterapia excesiva en el período perioperatorio. Es necesario realizar mediciones invasivas de la presión arterial, puesto que a menudo es imposible realizar la medición no invasiva. El flujo generado por los DAVI utilizados en la actualidad no es pulsátil, por lo que es muy difícil realizar la monitorización no invasiva de la presión arterial mediante el método de Korotkov y evaluar otras técnicas utilizadas normalmente en el quirófano, como la pulsioximetría. Se puede valorar el uso de oximetría cerebral (p. ej. con espectroscopia de infrarrojo cercano [NIRS, por sus siglas en inglés]). Es importante realizar la evaluación ecocardiográfica en el período preoperatorio y en el posoperatorio temprano. Los enfermos deben recibir profilaxis perioperatoria con antibióticos, debido al riesgo de infección sistémica. Las guías de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) recomiendan utilizar antibióticos activos frente a Staphylococcus sp., y en caso de enfermos colonizados por las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina (SARM), los antibióticos activos frente a SARM. No se recomienda usar rifampicina debido al riesgo de interacciones medicamentosas, ni profilaxis antifúngica rutinaria. El esquema de profilaxis perioperatoria con antibióticos debe prepararse teniendo en cuenta la epidemiología local. La profilaxis con antibióticos debe durar como máximo 48 h.²¹ En este grupo de pacientes se debe mantener la anticoagulación o utilizar el tratamiento puente con heparina no fraccionada, controlando el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en el período perioperatorio. Se debe suspender la administración de heparina el día de la intervención por la mañana y volver al tratamiento anticoagulante con un antagonista de la vitamina K justo después de lograr la hemostasia confirmada. En este grupo de pacientes no se pueden utilizar anticoagulantes orales de acción directa. El índice internacional normalizado (INR) debe estar en el rango de 2,0‑3,0, pero adicionalmente se utiliza el ácido acetilsalicílico a dosis de 75‑100 mg 1 × d (u otro antiagregante), lo que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas y es necesario preparar los hemoderivados para una eventual transfusión. En los enfermos con DAVI utilizado como BTT se deben seleccionar los hemoderivados leucorreducidos, que posteriormente deben ser irradiados para disminuir el riesgo de inmunización antes de un eventual trasplante cardíaco. Es necesario que en los cuidados perioperatorios de un enfermo con DAVI participe un equipo multidisciplinar.²²

Enfermos anticoagulados

Se estima que un 25 % de los enfermos anticoagulados requerirán una intervención invasiva o cirugía en el plazo de 2 años. Las decisiones sobre el tratamiento utilizado se toman en función del riesgo de sangrado y el riesgo de complicaciones tromboembólicas, evaluados de manera individual para cada enfermo.⁷ (…) Cabe subrayar que las guías actuales no recomiendan (excepto en algunos enfermos con prótesis valvulares mecánicas o con DAV) utilizar el tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular antes de una cirugía programada.⁷

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