Caso clínico: mujer de 27 años con anemia microcítica. Parte 2

Comentario

En la enferma se observó una moderada (niveles de hemoglobina [Hb] 9,5 g/dl) anemia microcítica (volumen corpuscular medio [VCM] fl) e hipocrómica (hemoglobina corpuscular media [HCM] 20 pg, concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM] 31,9 g/dl) y el recuento normal de: plaquetas, leucocitos y sus subpoblaciones. El hematócrito estaba reducido de manera proporcional a los niveles de Hb, pero el recuento de eritrocitos (RBC) se acercaba al límite superior de normalidad (4,72 mill./µl). El índice de anisocitosis (variación del ancho de los eritrocitos), es decir, el coeficiente de variación del ancho de distribución de los eritrocitos (RDW‑CV), estaba elevado (17,2 %).

La anemia por déficit de hierro (ADH) es la anemia microcítica más frecuente. A menudo se presenta en mujeres jóvenes, lo que se asocia a la pérdida crónica de sangre debida a la menstruación. El diagnóstico de ADH requiere una evaluación del metabolismo de hierro: los niveles de ferritina sérica son su parámetro principal (a no ser que se asocie a una inflamación). En la práctica, muchos médicos diagnostican ADH basándose únicamente en el hemograma (microcitosis) y, eventualmente, los niveles disminuidos de hierro en suero. Este enfoque no está recomendado. En los estados que dificultan o impiden la evaluación de los depósitos de hierro sobre la base de los niveles de ferritina (p. ej. inflamaciones), se diagnostica la presencia de ADH basándose en la disminución en la saturación de transferrina (TSAT), las eventuales anomalías en los valores de indicadores avanzados de glóbulos rojos (CHr y %HRC) o una buena respuesta hematológica al tratamiento con hierro oral. La cronicidad del problema de la enferma puede deberse al hecho de que previamente no había recibido preparaciones de hierro. La ADH se debe con mayor frecuencia a la pérdida crónica de sangre y sin dosis terapéuticas de hierro (>30‑50 mg/d durante por lo menos unos meses) es muy poco probable conseguir la curación permanente, incluso siguiendo una dieta rica en hierro y eliminando la causa de la pérdida de hierro. En este caso, la falta de respuesta a la terapia con hierro VO (aumento de los niveles de Hb en ≥1 g/dl después de 2 semanas de tratamiento) no descarta el diagnóstico de ADH. La ineficacia del tratamiento de ADH con hierro VO se debe, sobre todo, a: falta de adherencia al tratamiento (p. ej. por efectos adversos de suplementación de hierro VO en forma de manifestaciones gastrointestinales), malabsorción (p. ej. enfermedad celíaca no diagnosticada, que puede manifestarse únicamente con ADH), enfermedad sistémica, otra enfermedad del sistema hematopoyético concomitante (enfermedad medular, hemólisis, déficit concomitante de vitamina B₁₂ o de ácido fólico).

El diagnóstico más probable en este caso, además de la ADH, es la talasemia. Las talasemias son anemias microcíticas e hipocrómicas congénitas (herencia autosómica recesiva), provocadas por la síntesis disminuida o nula de las cadenas de α‑ y β‑globina, es decir los componentes proteicos más importantes de la hemoglobina del adulto (HbA), es decir, el tetrámero α₂β₂. Debido a las alteraciones cuantitativas de producción de un tipo de cadenas de globina, el otro tipo es producido en exceso (p. ej. cadenas de α‑globina en la talasemia β), en el que los productos de uniones son inestables. Los agregados o inclusiones de las cadenas de globina inapropiadas conducen a lisis eritrocitaria en el bazo (hemólisis, es decir la reducción de la supervivencia de eritrocitos). En función de la cadena afectada por esta anomalía, se distinguen las talasemias α y talasemias β. La gravedad de las manifestaciones clínicas de talasemia es muy variada: desde la forma asintomática, hasta una anemia grave, crónica y potencialmente mortal. (…) Esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en el Sudeste Asiático, Oriente Próximo, África y en los países mediterráneos. Azerbaiyán es uno de los países con alta prevalencia de esta enfermedad (un 4‑8 % de la población es portador de talasemia β). En las personas provenientes de estas regiones, en el diagnóstico diferencial de anemia microcítica siempre se debe tomar en cuenta la presencia de talasemia. En la enferma descrita, este diagnóstico puede estar respaldado, además del origen étnico, por la naturaleza crónica de la enfermedad, la ineficacia de tratamiento con hierro VO, la presencia de anemia en la madre (aunque esta puede diferir entre familiares en cuanto a la etiología, p. ej. ADH, sobre todo en el período premenopáusico) y la constelación característica de los parámetros de hemograma. Además de una disminución importante de los indicadores de glóbulos rojos (VCM, HCM) y disminución de los niveles de Hb (normalmente hasta 9‑11 g/dl en talasemia leve e intermedia), el RBC es normal o está elevado. En ADH, por su parte, el RBC está disminuido. La RDW puede estar aumentada o ser normal, pero en ADH está generalmente aumentada.

La anemia de enfermedades crónicas (AEC) es, en general, normocítica, es leve o moderada y en una gran medida se diagnostica por descarte. En algunos enfermos se presenta microcitosis (especialmente si coexiste el déficit de hierro), pero VCM muy raramente <70 fl. En AEC pueden presentarse leucocitosis y/o trombocitosis. En la enferma no se observó ninguna enfermedad causante de AEC. En esferocitosis (microesferocitosis) familiar (…) se presenta la anemia hemolítica (con reticulocitosis), el VCM suele ser normal o levemente disminuido, CHCM aumentada (es decir, 36 g/dl) y en el frotis de sangre se observan esferocitos. En el síndrome mielodisplásico (SMD), el VCM está aumentado o es normal y el RBC está disminuido. La mediana de edad al diagnóstico de SMD es de aprox. 70 años. La anemia por infiltración de la médula ósea es normocítica y se acompaña de otras citopenias.

El diagnóstico inicial en la enferma debe incluir la valoración de frotis manual de sangre, determinación de ferritina sérica y pruebas de hemólisis. En casos de talasemia, en el frotis manual de sangre, además de microcitos y células hipocrómicas, se pueden observar eritrocitos fragmentados y eritroblastos. En casos de ADH, en el eritrograma se observa predominio de eritrocitos hipocrómicos y macrocíticos, anisocitosis y poiquilocitosis. Los parámetros de metabolismo de hierro en talasemia pueden indicar la sobrecarga de hierro (p. ej. niveles de ferritina sérica elevados y aumento de la saturación de transferrina). Esto se debe al aumento de la absorción de hierro en el intestino, resultante de una eritropoyesis inefectiva. En algunos enfermos se superponen las transferencias de concentrados de hematíes. También es posible que la talasemia y el déficit de hierro coexistan. Las anemias hemolíticas distintas a talasemias son normo‑ o macrocíticas. Los estudios enfocados en otras causas de anemia (p. ej. biopsia de médula, determinación de los niveles séricos de B₁₂) se realizan al descartar otras etiologías más probables. Para confirmar el diagnóstico de talasemia, se realiza el análisis de una fracción de hemoglobina (p. ej. electroforesis de Hb; en caso de sospechar talasemia β) o estudios genéticos (ante la sospecha de talasemia α). Otras causas menos frecuentes de anemia microcítica incluyen: algunas anemias sideroblásticas congénitas o adquiridas (p. ej. intoxicación por plomo, déficit de zinc o de cobre, fármacos seleccionados), hipotransferrinemia congénita, aceruloplasminemia congénita y protoporfiria eritropoyética.

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