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Síndromes coronarios agudos: avances 2022/2023. Parte 2

22.08.2023
Título original: Ostre zespoły wieńcowe – postępy 2022/2023
Autores: Przemyslaw Trzeciak (MD, PhD), Bartosz Hudzik (MD, PhD), prof. Mariusz Gąsior (MD, PhD)

Clasificación para la angioplastia coronaria de las arterias no culpables del infarto a partir de la evaluación funcional

La enfermedad coronaria (EC) multivaso se observa en incluso el 50 % de los enfermos con síndrome coronario agudo (SCA).1,2 Los autores de las guías de la European Society of Cardiology (ESC) relativas al manejo de los enfermos con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) recomiendan valorar la posibilidad de revascularización coronaria completa en los pacientes con SCASEST sin shock cardiogénico y con EC multivaso [clase de recomendación IIa / fiabilidad de la evidencia C].3 También en las personas con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y EC multivaso se debe valorar la revascularización rutinaria de las lesiones de las arterias no culpables del infarto antes del alta hospitalaria [IIa/A].1

El grado de estenosis de la arteria coronaria se establece basándose en la evaluación visual mediante la coronariografía o en la evaluación funcional a partir de la reserva fraccional de flujo (RFF). En la actualidad, la RFF es el estándar de manejo en la evaluación funcional de la gravedad de estenosis en los enfermos con estenosis de grado intermedio (generalmente 40‑90 %) sin signos de isquemia en las pruebas no invasivas, así como en las personas con EC multivaso. Se subraya la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorizados (ECA) para confirmar la utilidad de RFF en los pacientes con SCA y EC multivaso.

Durante el congreso de la ESC en Barcelona, celebrado en septiembre de 2022, se presentaron los resultados de un ECA multicéntrico llamado FRAME‑AMI (FFR Versus Angiography‑Guided Strategy for Management of AMI With Multivessel Disease), en el cual la estrategia de revascularización de las arterias no culpables del infarto con la evaluación de la gravedad de estenosis mediante RFF en los enfermos con infarto de miocardio y EC multivaso fue comparada con la evaluación angiográfica visual estándar.4

El estudio se realizó en 14 centros en Corea del Sur. Incluyó a 562 enfermos con infarto de miocardio —IAMCEST o IAMSEST— tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) en la arteria culpable del infarto que tenían ≥1 lesión limítrofe en otras arterias coronarias, susceptible de revascularización. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria al grupo experimental de revascularización guiada por RFF (n = 284) o al grupo de control, de revascularización guiada por la angiografía estándar (n = 278). Los criterios de exclusión fueron: oclusión crónica de la arteria coronaria con estenosis importante de la arteria no culpable del infarto, estenosis importante (>50 % del diámetro vascular) del tronco de la arteria coronaria izquierda, shock cardiogénico al ingreso hospitalario o tras finalizar el tratamiento de la estenosis de la arteria culpable del infarto, antecedentes de derivación coronaria, valvulopatía grave. El criterio de valoración principal incluyó: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y necesidad de revascularización coronaria urgente. La edad promedio de los enfermos incluidos en el estudio fue de 63 años, con un 84 % de sexo masculino. El número promedio de stents colocados en 1 paciente fue de 0,9 en el grupo de enfermos sometidos a la revascularización guiada por RFF y de 1,3 en el grupo de control (p <0,001). El valor promedio de RFF fue de 0,78 antes de la intervención y de 0,88 después de la misma. En términos del criterio de valoración principal, el riesgo del mismo a los 3,5 años de observación en los pacientes sometidos a la revascularización guiada por RFF fue menor en 57 % que en los enfermos con revascularización guiada por angiografía estándar (7,4 % vs. 19,7 %; hazard ratio [HR] 0,43; IC 95 %: 0,25‑0,75). Analizando los distintos componentes del criterio de valoración, en el grupo de RFF se observó un riesgo menor de muerte por cualquier causa (2,1 % vs. 8,5 %; HR 0,30; IC 95 %: 0,11‑0,83) y de infarto de miocardio (2,5 % vs. 8,9 %; HR 0,32; IC 95 %: 0,13‑0,75).

El estudio FRAME‑AMI demostró que en los enfermos con EC multivaso tras un infarto de miocardio, la angioplastia de arterias coronarias no culpables del infarto basada en la evaluación de la gravedad de estenosis mediante RFF mejoró significativamente el pronóstico a largo plazo, en comparación con la revascularización guiada por angiografía.

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Bibliografía
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