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Síndromes coronarios agudos: avances 2022/2023. Parte 3

29.08.2023
Título original: Ostre zespoły wieńcowe – postępy 2022/2023
Autores: Przemyslaw Trzeciak (MD, PhD), Bartosz Hudzik (MD, PhD), prof. Mariusz Gąsior (MD, PhD)

Estrategia invasiva inmediata vs. mediata en los enfermos con SCASEST

Los expertos de la ESC recomiendan realizar la coronariografía en la mayoría de los enfermos con SCASEST. El tiempo óptimo para realizar la angiografía coronaria sigue siendo objeto de debate. Generalmente, el momento para realizar la prueba depende del estado clínico del enfermo. La estrategia invasiva inmediata se define como la coronariografía realizada en las primeras 24 h desde el ingreso hospitalario y se recomienda en los enfermos con alto riesgo de muerte.3

En una revisión sistemática (que tomó en cuenta solamente los ECA) con metaanálisis publicada en The European Heart Journal se comparó la estrategia invasiva inmediata y mediata en los enfermos con SCASEST.5 El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa. Los criterios de valoración adicionales incluyeron: infarto de miocardio, recurrencia de isquemia del miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca, una nueva revascularización, sangrado grave, accidente cerebrovascular y duración de la hospitalización.

La mediana del tiempo entre el ingreso hospitalario y la coronariografía fue de 3,43 h (rango intercuartílico [RIQ]: 1,47‑5,40) en el grupo de estrategia invasiva inmediata y de 41,3 h (RIQ: 29,3‑53,2) en el grupo de estrategia invasiva mediata. En el metaanálisis se incluyeron 17 ECA y 10 209 enfermos, de los cuales 5215 fueron sometidos a la coronariografía inmediata y 4994 a la coronariografía mediata. Las técnicas utilizadas en los pacientes incluyeron ICP, revascularización coronaria quirúrgica y farmacoterapia óptima, excepto 4 ensayos en los cuales todos los participantes fueron sometidos a ICP. Antes de la coronariografía, los enfermos recibieron terapia antiplaquetaria doble, excepto 1 ensayo en el cual este tratamiento fue administrado solo a los pacientes sometidos a la revascularización. La mediana del tiempo de observación fue de 12 meses (RIQ: 6‑24).

No se observó una diferencia estadísticamente importante en el riesgo de muerte por cualquier causa entre los grupos estudiados (riesgo relativo [RR] 0,90; IC 95 %: 0,78‑1,04). La estrategia invasiva inmediata no disminuyó el riesgo de infarto de miocardio en observación a largo plazo (RR 0,86; IC 95 %: 0,63‑1,16).

La estrategia invasiva inmediata se asoció al riesgo más bajo de recurrencia de isquemia (RR 0,57; IC 95 %: 0,40‑0,81). No se demostró una diferencia importante entre los grupos en cuanto al riesgo de una nueva revascularización (RR 1,04; IC 95 %; 0,88‑1,23), riesgo de sangrado importante (RR 0,86; IC 95 %; 0,68‑1,09) ni riesgo de accidente cerebrovascular (RR 0,95; IC 95 %: 0,59‑1,54). No obstante, el tiempo de hospitalización fue menor en los enfermos clasificados para la estrategia invasiva inmediata (mediana de la diferencia –22 h; IC 95 %: de –37 a –8 h).

La revisión sistemática con metaanálisis comentada ha demostrado que la estrategia invasiva inmediata no disminuye —en comparación con la estrategia mediata— el riesgo de: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca o una nueva revascularización, evaluados de manera separada. Por su parte, la estrategia basada en la coronariografía inmediata disminuye el riesgo de recurrencia de isquemia y acorta la duración de hospitalización. No se han observado diferencias sustanciales entre estas estrategias en cuanto al riesgo de accidente cerebrovascular y de sangrado grave.

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