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Pancreatitis
Se estima que en un 35 % de los enfermos con pancreatitis aguda la enfermedad tiene un curso moderadamente grave o grave. Los estudios experimentales indican que en las áreas de isquemia del páncreas se produce la necrosis del parénquima y que la reanimación con fluidos puede mitigar este proceso. Los estudios clínicos también sugieren que la concentración de sangre con hipovolemia favorece el desarrollo de la necrosis pancreática. Por esta razón, se formularon las recomendaciones de instaurar la reanimación con fluidos agresiva en la etapa temprana (las primeras 24 h) de pancreatitis aguda grave. No obstante, son contradictorios los resultados de los estudios clínicos que evaluaron la utilidad clínica de la hidratación agresiva de los pacientes: unos indican beneficios de esta terapia, mientras que otros apuntan que la hidratación rápida de los enfermos con pancreatitis aguda puede asociarse al aumento de la mortalidad. Por esta razón, los resultados del ensayo controlado aleatorizado (ECA) ERICA que estudió esta cuestión y fue publicado en 2022 son muy interesantes.1 En el estudio participaron 249 pacientes de 18 centros de India, Italia, México y España. Los enfermos con pancreatitis aguda fueron clasificados en 2 grupos: de reanimación con fluidos (con Ringer lactato) agresiva (n = 122) o moderada (n = 127). La reanimación con fluidos agresiva consistía en la administración de Ringer lactato en bolo de 20 ml/kg, seguida de la hidratación a ritmo de 3 ml/kg/h. La reanimación moderada consistía en la administración de Ringer lactato en bolo de 10 ml/kg a los enfermos con hipovolemia (y no a aquellos con normovolemia), seguida de la hidratación a ritmo de 1,5 ml/kg/h de todos los enfermos de este grupo. Los pacientes fueron evaluados a 12, 24, 48 y 72 h, y la reanimación con fluidos se ajustaba a su estado clínico. En el grupo de enfermos hidratados con estrategia agresiva, la mediana de volumen de Ringer lactato administrado fue de 7,8 l. En el grupo de hidratación moderada fue de 5,5 l durante 48 h. La pancreatitis aguda moderadamente grave o grave (criterio de valoración principal) se desarrolló en el 22,1 % de los enfermos del grupo de hidratación agresiva y en el 17,3 % de los enfermos del grupo de hidratación moderada (diferencia entre grupos estadísticamente irrelevante; riesgo relativo [RR] 1,30; IC 95 %: 0,78‑2,18). En los enfermos del grupo de hidratación agresiva, el riesgo de sobrecarga de líquidos (criterio principal de valoración en cuanto a la seguridad) fue mayor que en aquellos del grupo de hidratación moderada (20,5 % vs. 6,3 %; RR 2,85; IC 95 %: 1,36‑5,94).
La sobrecarga de líquidos se diagnosticaba basándose en la presencia de ≥2 de los 3 criterios enumerados a continuación
1) ≥1 de las siguientes características:
a) características de insuficiencia circulatoria en una prueba no invasiva (p. ej. ecocardiografía)
b) evidencia radiográfica de congestión pulmonar
c) resultados de la cateterización cardíaca invasiva sugerentes de la insuficiencia cardíaca
2) manifestaciones de la insuficiencia circulatoria (disnea)
3) ≥1 de los siguientes signos de la insuficiencia circulatoria:
a) edemas periféricos
b) crepitaciones sobre los campos pulmonares
c) presión elevada en las venas yugulares y/o reflujo hepatoyugular positivo.
El cumplimiento de solo 1 de los 3 criterios enumerados, como la presencia de disnea o crepitaciones sobre los campos pulmonares, se clasifica como la "sospecha de sobrecarga de líquidos". El riesgo de insuficiencia orgánica (renal, cardiovascular o respiratoria) fue similar en ambos grupos (7,4 % vs. 3,9 %; RR 1,23; IC 95 %: 0,47‑3,23), al igual que el riesgo de complicaciones locales (20,5 % vs. 16,5 %; RR 1,28; IC 95 %: 0,74‑2,22). Una insuficiencia orgánica persistente (>48 h) se observó en el 6,6 % de los enfermos del grupo de hidratación agresiva y en el 1,6 % de los enfermos del grupo de hidratación moderada (RR 2,69; IC 95 %: 0,56‑12,88). El 6,6 % de los enfermos del grupo de hidratación invasiva y el 1,6 % de los enfermos del grupo de hidratación moderada fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (RR 2,71; IC 95 %: 0,64‑11,51). La mediana de la duración de hospitalización fue de 6 días (rango intercuartílico [RIQ]: 4‑8) en el grupo de hidratación agresiva y de 5 días (RIQ: 3‑7) en el grupo de control. Finalmente, a partir de los resultados obtenidos se concluyó que la reanimación con fluidos agresiva realizada de manera precoz se asocia a riesgo más alto de sobrecarga de líquidos y no mejora el curso clínico de pancreatitis aguda. Sin embargo, en el comentario al artículo publicado,2 los expertos advierten que no se debe asumir de manera definitiva que la hidratación agresiva sea un método inadecuado o incluso nocivo. Por su parte, hay un acuerdo general de que la hidratación agresiva no debe considerarse un método universal y que debe aplicarse en los casos de pancreatitis aguda grave que cursan con hipovolemia y/o hemoconcentración. En todos los casos de hidratación agresiva es necesario vigilar cuidadosamente al paciente. Se requieren más estudios para resolver las dudas.
En la pancreatitis aguda, la terapia con antibióticos es esencial para tratar la necrosis infectada. En la práctica, a menudo es difícil determinar si el empeoramiento del estado general del paciente se debe al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o a la sepsis. Para instaurar la antibioticoterapia dirigida se necesitan resultados de pruebas microbiológicas del material obtenido generalmente a partir de la punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Por otro lado, no se recomienda la PAAF de las áreas necróticas del páncreas en el marco del manejo estándar, ya que existe la posibilidad de obtener el resultado falso negativo y el riesgo de causar una infección yatrogénica. Las guías internacionales no recomiendan instaurar la antibioticoterapia profiláctica en la pancreatitis aguda, y los antibióticos de amplio espectro se recomiendan en caso de sospecha clínica de la necrosis infectada. En la última década, las recomendaciones relativas al manejo de la necrosis infectada dan prioridad a métodos menos invasivos, y la terapia con antibióticos desempeña un papel muy importante. Sin embargo, en la práctica diaria nos enfrentamos con decisiones erróneas sobre la antibioticoterapia de los enfermos con pancreatitis aguda necrótica. Un estudio observacional multicéntrico publicado recientemente arroja más luz a esta cuestión.3 Es un análisis post‑hoc de una cohorte de 401 enfermos con pancreatitis aguda necrótica, hospitalizados en 15 centros holandeses entre 2010 y 2019. El tiempo de observación desde el ingreso hospitalario fue de 6 meses. En el 80 % de los enfermos con pancreatitis aguda necrótica y con infección confirmada o no (sospechada a partir del estado clínico del enfermo), los antibióticos (carbapenémicos, fluoroquinolonas, metronidazol, cefalosporinas de al menos III generación) se asociaron el 5.o día de hospitalización (mediana, RIQ: 1‑13). La antibioticoterapia duró 27 días (mediana, RIQ: 15‑48). En 221 de 321 pacientes (69 %), a la hora de instaurar la antibioticoterapia, la infección no estaba confirmada mediante cultivo. En 64 de 128 personas (50 %) las bacterias cultivadas a partir del material obtenido mediante PAAF de la necrosis pancreática no demostraron sensibilidad a la terapia empírica con antibióticos. Las levaduras se detectaron en 30 de 147 cultivos realizados (20 %). Según estos resultados, la antibioticoterapia prolongada predispone a la infección por Enterococcus (odds ratio [OR] 1,08; IC 95 %: 1,03‑1,16), que se asocia al riesgo elevado de insuficiencia orgánica de nueva aparición o persistente (OR 3,08; IC 95 %: 1,35‑7,29) y al aumento de la mortalidad (OR 5,78; IC 95 %: 1,46‑38,73). En el resumen del artículo, los autores afirman que en el estudio la mayoría de los enfermos con pancreatitis aguda necrótica recibió la terapia con antibióticos, que, generalmente, se administraron en la etapa temprana de la enfermedad sobre la base de la sospecha de infección. En la mitad de los enfermos, la antibioticoterapia empírica administrada fue inadecuada, lo que confirmaron los resultados de cultivo de las muestras obtenidas a partir de la necrosis pancreática. En los futuros ensayos clínicos es necesario tomar en cuenta la presión selectiva de la antibioticoterapia prolongada y su eficacia frente a Enterococcus y levaduras. Las guías mejoradas del diagnóstico y tratamiento de infecciones deben ayudar a limitar el riesgo de ajuste inadecuado de antibióticos y mejorar los efectos clínicos de la terapia de los enfermos con pancreatitis aguda necrótica.
