Enfermedades pancreáticas: avances de 2022/2023. Pancreatitis - página 2

La cuestión de la antibioticoterapia en pancreatitis aguda también fue estudiada en otro ECA que recibió el nombre PROCAP.⁴ Sus autores admiten que en la práctica clínica puede ser difícil diferenciar una infección bacteriana de la respuesta inflamatoria "aséptica". Asumen que los niveles de procalcitonina pueden ayudar a diferenciar ambos procesos, y la utilización de este parámetro para elaborar un algoritmo pertinente permitirá diferenciar la sepsis de origen bacteriano del SRIS. Para verificar esta hipótesis, realizaron un estudio en un hospital en Manchester. En el estudio participaron los enfermos de ≥18 años con diagnóstico clínico de pancreatitis aguda. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) al grupo tratado bajo el control de los niveles de procalcitonina (n = 132) o al grupo que recibió el tratamiento estándar (n = 128). Los niveles de procalcitonina se determinaron el día del ingreso hospitalario (día 0), el día 4 y 7, y luego cada 7 días. A partir de este parámetro (niveles de procalcitonina <1,0 ng/ml) se tomaba la decisión de interrumpir la antibioticoterapia, desistirse de ella, o iniciar o continuar la misma (niveles de procalcitonina ≥1,0 ng/ml). En los demás aspectos, los pacientes de ambos grupos fueron tratados según las mismas reglas. Debido al control de los niveles de procalcitonina, el grupo experimental recibía antibióticos con una frecuencia significativamente menor en comparación con el grupo de control (45 % vs. 69 %; diferencia de riesgo [DR] –15,6 %; IC 95 %: de –27 a –4,2). No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la prevalencia de las infecciones o de las infecciones intrahospitalarias (registradas "por paciente"). Del grupo de tratamiento guiado por niveles de procalcitonina murieron 4 personas (3 %), en comparación con 3 (2 %) del grupo que recibió el tratamiento estándar. Todas las muertes se debieron a la enfermedad de base, es decir la pancreatitis aguda. No se observaron diferencias entre grupos en cuanto a la frecuencia de efectos adversos. Los autores concluyeron que el tratamiento guiado por los niveles de procalcitonina puede ayudar a limitar el uso de antibióticos, sin aumentar el riesgo de infecciones ni otros daños provocados por la pancreatitis aguda. Los algoritmos de manejo que incluyen los niveles de procalcitonina deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre iniciar la antibioticoterapia en los pacientes con pancreatitis aguda, e incluirse en las nuevas guías de manejo de pancreatitis aguda. Considero que los resultados de este estudio son interesantes, pioneros y muy prometedores, pero deben confirmarse por otros científicos.

Se estima que en un 10‑30 % de los enfermos con pancreatitis aguda las consiguientes (≥2) recidivas de la enfermedad se producen en un intervalo de ≥3 meses y aparecen después de la resolución completa de las manifestaciones. En un 35 % de los enfermos con pancreatitis aguda recurrente la enfermedad progresa y conduce a la pancreatitis crónica. También existe un grupo de personas en las cuales la pancreatitis crónica se desarrolla sin episodios previos de pancreatitis aguda evidente. Como los casos de pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis crónica constituyen un problema clínico importante y los enfermos que las padecen tienen un riesgo elevado de muerte, se debe seguir intentando optimizar el manejo. Hace poco, bajo el auspicio de la American Gastroenterological Association (AGA), se publicó un artículo con 8 recomendaciones (consejos) de los expertos sobre los estudios y procedimientos endoscópicos en estos enfermos.⁵ En el primer consejo los expertos constatan que en los pacientes con pancreatitis aguda o pancreatitis aguda recurrente de etiología desconocida, en los cuales no se logró explicar el origen de la enfermedad mediante exploraciones habituales, la ecoendoscopia es el estudio de preferencia. Esta prueba permite sobre todo diagnosticar colelitiasis latente. La tomografía computarizada (TC) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son en estos casos una alternativa razonable o un estudio complementario a la ecoendoscopia. La selección del estudio debe depender de su disponibilidad y la experiencia del centro. En el siguiente consejo los expertos constatan que el papel de la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPPRE) en la disminución de la frecuencia de los episodios de pancreatitis aguda en los pacientes con páncreas divisum es controvertido. La terapia endoscópica (esfinterotomía, dilatación con balón, colocación de prótesis en la papila menor) puede valorarse sobre todo en los enfermos con signos objetivos de obstrucción al flujo del jugo pancreático, como dilatación del conducto de Santorini y/o santorinicele (quiste en el conducto de Santorini). En los pacientes con páncreas divisum, la CPRE se realiza no solo para controlar el dolor. Otro consejo se refiere al papel controvertido de la CPRE en la disminución de la frecuencia de episodios de pancreatitis o de recidivas de pancreatitis aguda por causa desconocida en las personas con anatomía normal de los conductos pancreáticos. En estos casos, se puede tomar en consideración la CPRE solo tras una consideración exhaustiva de los beneficios inciertos y el riesgo potencial de las complicaciones graves de este estudio. Al tomar la decisión sobre realizar la prueba, se prefiere la CPRE con esfinterotomía biliar en vez de esfinterotomía doble (es decir, biliar y pancreática). En el siguiente consejo se sugiere que la intervención quirúrgica en observación a largo plazo puede ofrecer mejores resultados que la terapia endoscópica en los enfermos con pancreatitis crónica con obstrucción de los conductos pancreáticos y dolor intenso. La intervención endoscópica es una alternativa razonable a la cirugía en los pacientes no candidatos a la cirugía o los que prefieren unos métodos menos invasivos. Sin embargo, es necesario informarles con claridad que en estos casos los expertos dan preferencia al tratamiento quirúrgico. Los siguientes consejos se refieren a la CPRE. Durante esta prueba, los pequeños (≤5 mm) cálculos en el conducto pancreático pueden eliminarse mediante la pancreatografía y los métodos convencionales de eliminación de cálculos. Para cálculos más grandes puede ser necesario el método LEOC (fragmentación de los cálculos mediante la aplicación extracorpórea de ondas de choque producidas por un generador) y/o pancreatoscopia con litotricia intraductal. La CPRE con colocación de prótesis realizada cada 6‑12 meses (colocación de una mayor cantidad de stents prolongada en el tiempo con el fin de dilatar la estenosis) es un método eficaz para controlar los síntomas asociados a la estenosis del conducto pancreático. En estos pacientes, el uso de stents metálicos autoexpandibles totalmente cubiertos y removibles (FCSEMS) ofrece resultados prometedores, pero se necesitan más pruebas para confirmar las ventajas de esta técnica. En caso de estenosis de las vías biliares benignas (es decir, no neoplásicas) debidas a la pancreatitis crónica, se prefiere la CPRE con colocación de prótesis. Siempre que sea posible, se prefiere la colocación de FCSEMS en vez de stents plásticos múltiples. Esta terapia ofrece efectos similares, pero no requiere numerosos procedimientos de recambio de stents plásticos a lo largo del tratamiento. Según el último consejo, en el tratamiento del dolor en pancreatitis crónica no se debe aplicar de manera rutinaria el bloqueo del plexo celíaco. La decisión sobre realizar este procedimiento puede tomarse de manera individual en pacientes seleccionados con dolor incapacitante, en los cuales los demás métodos terapéuticos han fallado. Se puede tomar esta decisión solo tras informarle al paciente sobre los efectos inciertos de este método y el riesgo asociado al mismo.

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