Caso clínico: mujer de 45 años con lesión en la fosa ilíaca derecha. Parte 2

Sospeché una movilidad aumentada del ovario, por lo que le pedí a la paciente que acudiera al siguiente examen tras una ingesta de grandes cantidades de líquidos. Gracias a una buena repleción de la vejiga, en la fosa ilíaca derecha pudo observarse una lesión ovalada hipoecogénica de 31 × 15 mm (fig. 1A). No encontré en esta estructura un folículo ovárico típico, pero conseguí —aunque con cierta dificultad— visualizar un foco redondo pobremente identificable con ecogenicidad levemente disminuida, bien delimitado de las estructuras vecinas, posiblemente correspondiente al cuerpo lúteo en la fase final de su evolución (fig. 1B). En la fig. 1C se presenta la unión del ovario derecho (O) con el útero (U) y la vejiga (B). A continuación, visualicé los vasos venosos y arteriales que unen la lesión descrita al útero (fig. 1D y 1E: los 2 vasos laterales son los vasos ilíacos comunes). El ovario izquierdo estaba un poco menos desplazado en sentido proximal (fig. 1F). Volví a verificar la localización de los ovarios con la vejiga vacía. La lesión en la fosa ilíaca derecha no estaba visible.

Una localización similar (paracecal) del ovario derecho con folículos típicos se observó en otro estudio realizado en una mujer de 41 años (fig. 2). Observé una igual situación topográfica, también en el lado izquierdo. Lo demuestran las imágenes ecográficas realizadas en una mujer de 36 años (fig. 3) y otra de 26 años, en la cual el ovario izquierdo con la vejiga repleta estaba por encima de los vasos ilíacos comunes (fig. 4), y después de la micción ambos ovarios se localizaron cerca del útero (fig. 4C). En otra paciente, de 34 años, el ovario derecho se localizó cerca del polo inferior del riñón derecho (fig. 5). Sin embargo, en todas estas mujeres (figs. 2‑5), en los ovarios se observaban claramente los folículos ováricos, lo que facilitó considerablemente el diagnóstico. En el caso descrito, los ovarios de la paciente no tuvieron estas características. La mujer descrita tenía un sobrepeso importante (IMC 28,7 kg/m²) y notificó que su menstruación era escasa y a menudo tardía, lo que puede indicar la presencia de ciclos anovulatorios y explicar el aspecto de ambos ovarios.

En el caso presentado no se había realizado previamente la evaluación de los ovarios ni su ubicación, ni con la vejiga replecionada, ni después de la micción. La presencia (incluso solo en la presentación B) de una unión tisular entre la estructura paracecal observada y el útero, llamada mesovario, indicó claramente la naturaleza de esta anomalía (fig. 1B). La visualización del puente vascular entre el ovario (O) y el útero (U; fig. 1C y 1D) fue otra evidencia de la situación topográfica observada.^1,2

El estudio realizado según el esquema arriba descrito demostró que:
1)  la lesión paracecal (observada con la vejiga replecionada y tras la micción) corresponde al ovario derecho
2)  este ovario demuestra una gran movilidad, lo que indica la ausencia de fijación por las adherencias
3)  la lesión no es un ovario no descendido.

Si observamos las figuras 1A y 2‑4, podemos ver que el ovario se adhiere a la superficie posterior de la pared abdominal anterior, es decir, es de localización intraperitoneal. Por su parte, en la fig. 5 está localizado justo por debajo del polo inferior del riñón derecho, lo que sugiere su localización retroperitoneal, y la repleción de la vejiga de la paciente no influye en la topografía del ovario; estos datos indican que se visualizó el ovario no descendido.

Para entender la movilidad del ovario, vale la pena citar un fragmento relativo a su anatomía: "A pesar de los múltiples ligamentos, el ovario es un órgano muy móvil. Está colgado de ligamentos elásticos y su posición es regulada de manera activa por el ligamento propio y el ligamento suspensorio. (…) Además, el ovario puede desplazarse en todas las direcciones junto con el ligamento ancho, siempre y cuando la tensión peritoneal lo permita. (…) Es bien conocido que el ovario acompaña al útero grávido y se eleva junto con el mismo hacia la cavidad abdominal" [traducción de la editorial].³ Un efecto parecido puede producirse debido al útero miomatoso de gran tamaño o a los tumores de otros órganos de la pelvis menor.^4,5 La vejiga replecionada consigue el mismo efecto, lo que he demostrado más arriba y es algo que muchos médicos que realizan ecografías abdominales ignoran.

Al final, procede volver a la cuestión del ovario no descendido. En la actualidad, el criterio de esta ectopia es la ubicación del ovario por encima de los vasos ilíacos comunes.^6‑8 Como esta anomalía es muy rara (0,3‑2 % de las personas examinadas), vale la pena recordar las características más importantes:
1)  puede ser uni‑ o bilateral
2)  a menudo se asocia a otras anomalías del sistema urogenital (acompaña sobre todo al útero unicorne y/o ectopia renal)
3)  el curso clínico puede ser variado, desde la forma asintomática hasta la presencia de distintas manifestaciones asociadas a la presencia de quistes, inflamación, absceso, neoplasia y embarazo ectópico
4)  el método diagnóstico óptimo es la resonancia magnética o laparoscopia (la ecografía transvaginal es menos relevante)^4,6‑8
5)  los casos presentados en el presente artículo indican la utilidad de la ecografía abdominal como el primer estudio diagnóstico.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.