Nefrolitiasis

La nefrolitiasis es la presencia en las vías urinarias de cálculos (coloquialmente: piedras urinarias) formados por las sustancias químicas contenidas en la orina. Con mayor frecuencia se presenta la litiasis en los riñones, cuando los cálculos se encuentran en los cálices y en la pelvis renal. La manifestación típica de la nefrolitiasis es el cólico renal, es decir, un dolor repentino de gran intensidad en la región lumbar. El tratamiento conservador es eficaz en caso del cólico renal causado por un cálculo pequeño. En caso de complicaciones, está indicada la intervención urológica.

¿Qué es la nefrolitiasis y cuáles son sus causas?

La nefrolitiasis (litiasis renal) se refiere a la presencia de cálculos (coloquialmente: piedras) en el tracto urinario, formados por las sustancias químicas contenidas en la orina y que, en condiciones normales, se encuentran disueltas en la orina. Sin embargo, a veces se encuentran a una concentración demasiado elevada, por lo que no se disuelven por completo.

Algunas sustancias no disueltas se convierten en cristales, primero pequeños (denominados coloquialmente "arenilla en los riñones"), que con el tiempo se agregan, formando cristales de mayor tamaño, lo que conduce a la formación de cálculos (piedras renales), responsables de los síntomas de la nefrolitiasis. Con mayor frecuencia (casi en el 80 % de los enfermos) están compuestos de oxalato o fosfato de calcio, menos frecuentemente de ácido úrico y fosfato amónico magnésico (la denominada estruvita; se presenta principalmente en casos de infección renal crónica), con muy poca frecuencia se presentan los cálculos de cistina.

En ocasiones, al desarrollo de la nefrolitiasis pueden contribuir las siguientes alteraciones:
• obstrucción del flujo urinario desde uno o ambos riñones (p. ej. debido a una hipertrofia prostática),
• reducción de los elementos inhibidores de la formación de cálculos en orina, como los citratos y el magnesio,
• coexistencia de enfermedades o anomalías que favorecen la nefrolitiasis, como el hiperparatiroidismo, enfermedad de Crohn, cirugía del intestino delgado, consumo de vitamina D o de preparados de calcio a dosis demasiado altas o de vitamina C a dosis muy elevadas.

Sin embargo, en la mayoría de los enfermos con nefrolitiasis no se logra identificar una causa directa de formación de cálculos renales, a pesar de un diagnóstico adecuado.

¿Con qué frecuencia se presenta la nefrolitiasis?

La nefrolitiasis es una enfermedad frecuente. Los síntomas de la nefrolitiasis en forma de ataque de cólico renal se presentan por lo menos una vez en la vida en un 10 % de los hombres y en un 5 % de las mujeres. El primer ataque de cólico renal suele presentarse entre los 20 y 40 años de edad. La nefrolitiasis es más frecuente en los hombres a edad de 40-50 años y en las mujeres a edad de 50-70 años. Después del primer ataque de cólico renal, en la mitad de los casos se presentan nuevos ataques en un plazo de 5-10 años. En algunos enfermos la nefrolitiasis persiste por décadas, durante las que los pacientes en varias ocasiones expulsan los cálculos y son sometidos a intervenciones urológicas.

La nefrolitiasis puede ser familiar: algunos miembros de la familia del enfermo con frecuencia tienen alteraciones del metabolismo de ciertas sustancias que favorecen la formación de los cálculos.

La nefrolitiasis no se relaciona con la litiasis biliar (cálculos en la vesícula biliar y en las vías biliares).

¿Cómo se manifiesta la nefrolitiasis?

Los cálculos renales pueden permanecer asintomáticos durante años. En este tiempo, pueden crecer lentamente, a veces alcanzando grandes tamaños y llegando a ocupar completamente la pelvis renal y los cálices renales (los denominados cálculos coraliformes). En estos casos puede aparecer dolor sordo de espalda, que a veces es confundido con enfermedades de la columna vertebral.

Fig. 1. Nefrolitiasis

Una manifestación típica de la nefrolitiasis es el cólico renal. Es un dolor de inicio repentino, de gran intensidad, descrito por las mujeres como mucho más intenso que el que acompaña al parto. Está causado por el paso del cálculo desde el riñón al uréter, lo que provoca su irritación y obstrucción parcial o completa. El dolor que acompaña al cólico renal es agudo, a veces espasmódico, de intensidad alterante, localizado en la zona renal (si el cálculo tiene una ubicación alta) o en la parte inferior del abdomen (si está localizado en las proximidades de la vejiga). Se irradia hacia la ingle del lado del cólico.

Muchos enfermos experimentan náuseas y/o vómitos durante un ataque de cólico renal.

Durante el cólico, la orina puede ser de color rojo debido a la presencia de sangre. Si el cálculo responsable del ataque es pequeño (de <5 mm de diámetro), el paso hasta la vejiga urinaria puede producirse bastante rápidamente y el dolor no es muy prolongado (basta con tomar una o dos dosis de analgésicos y espasmolíticos). Los cálculos renales de mayor tamaño tardan más tiempo en pasar por el uréter o incluso lo obstruyen. En tales casos, el cólico renal puede durar muchos días y hasta requerir intervención urológica.

Los demás síntomas del paso de un cálculo renal a través del uréter hasta la vejiga son:
• polaquiuria (frecuente sensación de necesitar orinar),
• ardor durante la micción,
• sensación de vaciado incompleto de la vejiga,
• en los hombres dolor irradiado al glande.

¿Cómo actuar ante los síntomas de nefrolitiasis?

Si las molestias descritas arriba se presentan por primera vez o van acompañadas de fiebre o escalofríos, es necesaria una consulta médica urgente. También se debe recurrir al médico si las náuseas y los vómitos son tan intensos que impiden ingerir líquidos y alimentos.

Las personas diagnosticadas de nefrolitiasis, con historia de síntomas típicos y transitorios (un par de días), a menudo acompañados de expulsión de cálculos pequeños, y que no presentan otras enfermedades —especialmente las de curso crónico—, pueden iniciar el tratamiento por cuenta propia. Deben tomar analgésicos y espasmolíticos (véase más adelante) de venta libre, recomendados previamente por el médico, e ingerir grandes cantidades de líquidos (3-4 litros). No se debe intentar tratar por sí mismo los síntomas de cólicos renales en niños ni embarazadas.

Es necesario acudir al médico en los siguientes casos:
• si las molestias han aparecido por primera vez: el médico determina la causa y puede tomar la decisión sobre una derivación inmediata a un especialista o al hospital,
• si las molestias son diferentes a las previas o se han agravado y no remiten en corto período de tiempo,
• inmediatamente si al mismo tiempo se presentan tales manifestaciones como fiebre, orina de color rojo (hematuria), disminución del volumen de orina excretada, cualquier otra manifestación preocupante.

¿Cómo se establece el diagnóstico de nefrolitiasis?

La nefrolitiasis asintomática a veces se detecta incidentalmente al realizar una ecografía o radiografía abdominal por otras causas. Sin embargo, estos exámenes suelen realizarse en personas que refieren dolor de tipo cólico renal o coloración roja de la orina. La ecografía y la radiografía proporcionan información sobre el tamaño y el número de cálculos renales, así como sobre su localización. A veces (p. ej. antes de una intervención urológica) es necesaria una información adicional y el médico indica realizar más exploraciones.

Puede ser:
• urografía, es decir, un examen radiográfico del tracto urinario precedido de la administración intravenosa de un medio de contraste,
• tomografía computarizada del abdomen, que es el examen más preciso que detecta todos los tipos de cálculos renales (la radiografía convencional no detecta los cálculos urinarios que no contienen calcio).

Después de diagnosticar la nefrolitiasis, en algunas personas se indican pruebas de sangre y orina para determinar la causa de la formación de cálculos, si esta existe. Con este fin el médico recomienda recolectar orina durante 24 horas, para determinar su volumen, pH (orina ácida o alcalina), contenido de calcio, sodio, ácido úrico, oxalatos, citratos y creatinina. Un nivel demasiado alto o bajo de ciertas sustancias puede indicar la causa de la formación de cálculos y, basándose en estos resultados, el médico recomienda un procedimiento a seguir (una dieta adecuada, uso de fármacos). Después de cierto tiempo puede indicarse otro examen de orina de 24 horas, para valorar si el tratamiento indicado previene de manera eficaz la formación de cálculos.

Los exámenes para determinar la causa de la nefrolitiasis deben realizarse:
• ante un siguiente episodio de cólico renal,
• ante la detección de un cálculo de grandes dimensiones o de numerosos cálculos, especialmente si son bilaterales,
• siempre en niños.