Nefrolitiasis

¿Qué es la nefrolitiasis y cuáles son sus causas?

La nefrolitiasis (urolitiasis) se refiere a la presencia de cálculos (coloquialmente piedras) en el tracto urinario formados por las sustancias químicas normalmente contenidas en la orina. Dichas sustancias se encuentran normalmente disueltas en la orina. Sin embargo, a veces su concentración se eleva demasiado y no se encuentran disueltas por completo.

Algunas sustancias no disueltas se convierten en cristales, primero pequeños (denominados coloquialmente "arenilla en los riñones"), y con el tiempo se agregan formando cristales de mayor tamaño, lo que conduce a la formación de cálculos (piedras renales) responsables de los síntomas de la nefrolitiasis. En casi un 80 % de los enfermos están compuestos de oxalato o fosfato de calcio, y menos frecuentemente de ácido úrico y fosfato amónico-magnésico (la denominada estruvita). Estos últimos se presentan principalmente en casos de infección renal crónica. Son muy raros los cálculos de cistina.

En ocasiones, al desarrollo de la nefrolitiasis pueden contribuir las siguientes alteraciones:
• obstrucción del flujo urinario desde uno o ambos riñones (p. ej. debido a una hipertrofia prostática),
• reducción de los elementos inhibidores de la formación de cálculos en orina, como los citratos y el magnesio,
• coexistencia de enfermedades o anomalías que favorecen la nefrolitiasis, como el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Crohn, la cirugía del intestino delgado, el consumo de vitamina D, o de preparados de calcio o vitamina C a dosis demasiado altas.

Sin embargo, en la mayoría de los enfermos con nefrolitiasis no se logra identificar una causa directa a pesar de realizar los estudios diagnósticos apropiados.

¿Con qué frecuencia se presenta la nefrolitiasis?

La nefrolitiasis es una enfermedad frecuente. Los síntomas de la nefrolitiasis en forma de crisis de cólico renal se presentan por lo menos una vez en la vida en un 10 % de los hombres y en un 5 % de las mujeres. El primer episodio renal suele presentarse entre los 20 y 40 años de edad. La nefrolitiasis es más frecuente en los hombres de 40-50 años y en las mujeres de 50-70 años. Después del primer episodio de cólico renal, en la mitad de los casos se presentan nuevos episodios en un plazo de 5-10 años. En algunos enfermos la nefrolitiasis persiste durante décadas. Entonces los pacientes expulsan ("paren") los cálculos múltiples veces y son sometidos a intervenciones urológicas.

La nefrolitiasis puede aparecer en forma familiar. En algunos miembros de la familia se pueden detectar a menudo alteraciones del metabolismo de ciertas sustancias que favorecen la formación de los cálculos.

La nefrolitiasis no se relaciona con la litiasis biliar (cálculos en la vesícula biliar y conductos biliares).

¿Cómo se manifiesta la nefrolitiasis?

Los cálculos renales (uno o más) pueden permanecer asintomáticos durante años. En este tiempo, los cálculos pueden crecer gradualmente, a veces alcanzando grandes tamaños llegando a ocupar completamente la pelvis y los cálices renales (los denominados cálculos coraliformes). En estos casos puede aparecer dolor sordo de la espalda que erróneamente es confundido con enfermedades vertebrales.

Fig. 1. Nefrolitiasis

Una manifestación típica de la nefrolitiasis es el cólico renal. Es un dolor de inicio repentino y agudo, descrito por las mujeres como mucho más intenso que el que acompaña al parto. Está causado por el paso del cálculo desde el riñón al uréter, lo que provoca su irritación y obstrucción parcial o completa. El dolor que acompaña al cólico renal es agudo, a veces espasmódico, de intensidad alterante, localizado en la zona renal (si el cálculo tiene una ubicación alta) o en la parte inferior del abdomen (si está localizado en las proximidades de la vejiga). Se irradia hacia la ingle del lado del cólico.

Mucho enfermos experimentan náuseas y/o vómitos durante un ataque de cólico renal.

Durante el cólico, la orina puede ser de color rojo debido a la presencia de sangre. Si el cálculo que causó el ataque es pequeño (<5 mm), el paso hasta la vejiga urinaria puede producirse bastante rápidamente y el dolor se prolonga por escaso tiempo (es suficiente con tomar una o dos dosis de analgésicos y espasmolíticos). Los cálculos renales de mayor tamaño tardan más tiempo en pasar por el uréter o bien lo obstruyen. En estos casos, el cólico renal puede durar días y hasta requerir intervención quirúrgica realizada por el urólogo.

Los demás síntomas del paso de un cálculo renal a través de un uréter hasta la vejiga urinaria son:
• frecuente tenesmo vesical (sensación de necesitar orinar),
• ardor durante la micción,
• sensación de imposibilidad de vaciar la vejiga,
• en los hombres dolor irradiado al glande.

¿Cómo actuar ante los síntomas?

Si las molestias descritas arriba se presentan por primera vez o van acompañadas de fiebre o escalofríos, es necesario acudir al médico de manera urgente. También se debe recurrir al médico si las náuseas y los vómitos son tan intensos que impiden ingerir líquidos y alimentos.

Las personas diagnosticadas de nefrolitiasis con episodios previos típicos y transitorios (un par de días), a menudo acompañados de expulsión de cálculos pequeños, y que no presentan otras enfermedades —especialmente las de curso crónico—, pueden empezar la terapia por cuenta propia, tomando fármacos analgésicos y espasmolíticos (véase más abajo) de venta libre, recomendados previamente por el médico, e ingiriendo grandes cantidades de líquidos (3-4 litros). No se debe intentar tratar por sí mismo los síntomas de cólicos renales en niños y embarazadas.

Es necesario acudir al médico en los siguientes casos:
• si las molestias han aparecido por primera vez: el médico determinará su causa, y puede recomendar la derivación inmediata a un especialista o al hospital,
• si las molestias son diferentes a las previas o se han agravado y en caso de que no remitan en corto periodo de tiempo,
• inmediatamente si simultáneamente se presentan tales manifestaciones, como fiebre, orina de color rojo (hematuria), oliguria, o cualquier otro síntoma preocupante.

¿Cómo se establece el diagnóstico?

La nefrolitiasis asintomática a veces se detecta incidentalmente al realizar una ecografía o radiografía abdominal por otras causas. Sin embargo, estos exámenes suelen realizarse en personas que refieren dolor de tipo cólico renal o coloración roja de la orina. La ecografía y la radiografía proporcionan la información sobre el tamaño y el número de cálculos urinarios, así como sobre su localización. A veces es necesaria una información adicional y se indican exámenes complementarios adicionales, p. ej. antes de una intervención urológica.

Estos pueden ser:
• la urografía, es decir un examen radiológico del tracto urinario precedido de la administración intravenosa de un medio de contraste,
• la tomografía axial computarizada del abdomen, que es el examen más preciso que detecta todos los tipos de cálculos urinarios (la radiografía convencional no detecta los cálculos urinarios que no contienen calcio).

Después de diagnosticar la nefrolitiasis, en algunas personas se indican exámenes de sangre y orina para determinar la causa de la formación de cálculos, si esta existe. Con este fin el médico recomienda recolectar orina durante 24 horas para determinar su volumen, pH (orina ácida o alcalina), contenido de calcio, sodio, ácido úrico, oxalatos, citratos y creatinina. Un nivel demasiado alto o bajo de ciertas sustancias puede indicar la causa de la formación de cálculos y, basándose en estos resultados, el médico recomienda un procedimiento a seguir (una dieta adecuada, uso de fármacos). Después de cierto tiempo puede indicarse otro examen de orina de 24 horas para valorar si el tratamiento indicado previno de manera eficaz la formación de cálculos.

Los exámenes para determinar la causa de la nefrolitiasis deben realizarse:
• ante un nuevo episodio de cólico renal,
• ante la detección de un cálculo de grandes dimensiones o de numerosos cálculos, especialmente si son bilaterales,
• siempre en niños.