Personalidad limítrofe (trastorno límite de la personalidad, borderline) - página 2

¿Cuándo se diagnostica la personalidad limítrofe? Criterios de clasificación de la personalidad limítrofe

Clasificación CIE-10

La clasificación CIE-10 diferencia la personalidad emocionalmente inestable que abarca dos subtipos: impulsivo (F60.30) y límite (F60.31).

Entre las características de la personalidad emocionalmente inestable de tipo impulsivo se incluyen la susceptibilidad a los conflictos y un comportamiento pendenciero. Además, para establecer el diagnóstico es necesaria la presencia de, como mínimo, dos de las siguientes características:
• predisposición para actuar de un modo impulsivo,
• facilidad para reaccionar con ira o violencia,
• dificultades para seguir con las actividades que no proporcionen satisfacción rápida,
• estado de ánimo inestable y caprichoso.

El tipo límite de la personalidad emocionalmente inestable, es decir, borderline, tiene que cumplir con tres de las siguientes características:
• confusión acerca de la imagen propia,
• ausencia de objetivos y preferencias precisos (también sexuales),
• participación en relaciones intensas y poco estables que llevan a crisis emocionales,
• intentos de evitar un potencial abandono,
• intentos o amenazas suicidas o de automutilación,
• sensación crónica de vacío.

Clasificación DSM-IV

El sistema DSM-IV no incluye clasificación en los subtipos descritos en la CIE-10. En este caso la personalidad limítrofe se define como un esquema de conducta predominado por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de sí mismo y en las emociones, así como por una rabia intensa. El diagnóstico está justificado si se presentan por lo menos cinco de las siguientes características:
• esfuerzos desesperados para evitar un abandono, real o imaginado,
• relaciones inestables e intensas (idealización o devaluación extremas de la otra persona),
• trastornos de la identidad: una autoimagen o un sentido de identidad marcados, distorsionados e inestables,
• impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (vida sexual, gastos, uso de sustancias psicoactivas, conducción temeraria, atracones de comida),
• comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, automutilación,
• inestabilidad emocional provocada por una excesiva reactividad del estado de ánimo,
• sensación crónica de vacío,
• ira inapropiada a la situación o falta de control sobre ataques de ira,
• ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

En el diagnóstico, es útil una entrevista clínica estructurada destinada a la valoración de los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV —la SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders)— que incluye, entre otros, las siguientes preguntas: ¿Ha sentido miedo intenso a ser abandonado por una persona significativa para Ud.?, ¿Hay muchos altibajos en las relaciones con las personas que verdaderamente quiere?

¿Qué dicen las estadísticas sobre la personalidad limítrofe? ¿Con qué frecuencia y en qué personas suele diagnosticarse?

Los estudios epidemiológicos aportan diferentes datos acerca de la prevalencia de la personalidad limítrofe. Algunos autores estiman que la prevalencia en la población general europea y estadounidense es de un 0,7-1,8 %. Otros, sin embargo, indican un porcentaje de un 0,2-2,8 % de la población general. A modo de comparación, la prevalencia de esquizofrenia en la población general es de un 1 %.

No obstante, entre los pacientes sometidos a hospitalización psiquiátrica, la prevalencia de este trastorno se encuentra en el rango de un 15-25 %; su diagnóstico constituye la mitad de todos los casos en los que se diagnostican trastornos de la personalidad.

Los estudios previos sugerían que la personalidad limítrofe se presentaba con una frecuencia considerablemente mayor en mujeres que en hombres. Se indicaba que las mujeres constituían un 70-75 % de las personas con este diagnóstico. Se sugería que la coexistencia de los trastornos de la alimentación era más frecuente en mujeres que en hombres. En cambio, en hombres se observaban más a menudo características de la personalidad antisocial y el abuso de sustancias psicoactivas. Sin embargo, los resultados actuales de estudios epidemiológicos realizados en la población estadounidense indican que la prevalencia de este trastorno a lo largo de la vida es del 5,9 %, con porcentajes semejantes tanto para las mujeres (6,2 %) como para los hombres (5,6 %). El trastorno se acompaña de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo con una similar frecuencia en ambos sexos. No obstante, cabe observar que los estudios epidemiológicos de la prevalencia de trastornos de la personalidad es sumamente difícil. Además, todos los investigadores están de acuerdo de que es necesario realizar más estudios epidemiológicos en este ámbito.

Los resultados indican también que el 3-10 % de las personas de este grupo han cometido suicidio.

Métodos de tratamiento de los pacientes con la personalidad limítrofe

A modo de simplificar, los métodos de tratamiento utilizados pueden dividirse en farmacológicos y psicológicos, que suelen emplearse simultáneamente. La farmacoterapia suele administrarse a demanda y se emplea para reducir la gravedad de los distintos síntomas, p. ej. ansiedad, depresión, cambios bruscos del estado de ánimo. Por lo tanto, a diferencia de otros trastornos (p. ej. la depresión endógena), los trastornos de la personalidad no pueden curarse con fármacos. Además, la eficacia de los medicamentos es diferente en cada persona. Los que se utilizan con mayor frecuencia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), los denominados "estabilizadores del ánimo" (p. ej. carbamazepina, ácido valproico) o los antipsicóticos a dosis bajas (p. ej. olanzapina, quetiapina, risperidona). Debido a la predisposición de estas personas a la dependencia de las sustancias psicoactivas, normalmente no está indicado el uso de tranquilizantes, sobre todo de los derivados de benzodiazepinas.

De los métodos psicoterapéuticos disponibles, el método que suele considerarse el más eficaz es la psicoterapia psicoanalítica junto con sus derivados, tales como la terapia basada en la mentalización (TBM), creada por Fonagy y Bateman, y la psicoterapia centrada en la transferencia de Kernberg (transference focused therapy, TFP). Otro método con eficacia demostrada con estudios científicos es la terapia dialéctico-conductual (dialectical behavior therapy) de Linehan, que derivada de la terapia cognitivo-conductual.

En el caso de la personalidad limítrofe, es de gran ayuda la comprensión psicoanalítica, tanto del desarrollo de la patología de la personalidad como de la dinámica del proceso terapéutico.

Causas del trastorno límite de la personalidad: conocimiento actual

Se considera que un factor etiológico importante es la negligencia por parte de los cuidadores, tanto la madre como el padre. Las personas con este diagnóstico a menudo perciben a su madre como distante, desinteresada o conflictiva. Al mismo tiempo se da una ausencia física o psicológica del padre en la familia de estos pacientes, y la propia situación familiar suele ser caótica e incoherente.

Las personas afectadas a menudo experimentaron separación y pérdida de familiares, violencia física y abuso sexual. Estas experiencias afectan de manera muy negativa al vínculo del niño con su cuidador. Entonces se crea el denominado "patrón de apego inseguro", lo que conduce al deterioro de la capacidad de mentalización, es decir, de interpretar otros en términos psicológicos, primero al cuidador, luego a los demás. Es la capacidad de reflexionar y comprender todos los acontecimientos, que permite procesar y superar los traumas. Los pacientes con personalidad limítrofe normalmente no son capaces de reflexionar sobre el contenido de la propia mente ni de la de los demás. En consecuencia, se produce un deterioro significativo de su capacidad para hacer frente a las experiencias difíciles.

Estas personas se sienten privadas de la posibilidad de influir en las relaciones con los demás. Crean una actitud de hipervigilancia hacia el entorno, que consideran hostil y acosador. Un número creciente de datos sugiere que las experiencias traumáticas se ven reflejadas en la estructura y el funcionamiento del cerebro. Por lo tanto, está justificado el miedo de estos pacientes y de sus familiares respecto a la irreversibilidad de los cambios. De esta manera, es extremadamente importante una psicoterapia específica, combinada con un tratamiento integral. Cabe destacar que ya hay informes que notifican cambios que se producen a nivel de la neurotransmisión cerebral ante una intervención psicológica prolongada (al igual que sucede con el tratamiento farmacológico).

También debe mencionarse el denominado modelo biopsicosocial de los trastornos de la personalidad, en el que destacan tres factores etiológicos principales respecto a la personalidad limítrofe: un temperamento de base biológica, un entorno familiar traumático y caótico —que condiciona el funcionamiento psicológico de la persona—, y un factor ambiental relacionado con los eventos desencadenantes de los "síntomas" (p. ej. intentos de crear una relación íntima o de independizarse). Dichos factores interactúan entre sí durante toda la vida y pueden tener diferente importancia causal en distintas personas.