Personalidad limítrofe (trastorno límite de la personalidad, borderline): información general - página 2

¿Cuándo se diagnostica la personalidad limítrofe? Criterios de clasificación de la personalidad limítrofe

Clasificación CIE-10

La clasificación CIE-10 diferencia la personalidad emocionalmente inestable que abarca dos subtipos: impulsivo (F60.30) y límite (F60.31).

Entre las características del tipo impulsivo de la personalidad emocionalmente inestable se incluyen la susceptibilidad a los conflictos y la belicosidad. Además, para establecer el diagnóstico es necesaria la presencia de, como mínimo, dos de las siguientes características:
• predisposición para actuar de un modo impulsivo,
• facilidad para reaccionar con ira o violencia,
• dificultades para seguir con las actividades que no proporcionen satisfacción rápida,
• estado de ánimo inestable y caprichoso.

El tipo límite de la personalidad emocionalmente inestable, es decir, borderline, tiene que cumplir con tres de las siguientes características:
• confusión acerca de la imagen propia,
• ausencia de objetivos y preferencias precisos (también sexuales),
• implicación en relaciones intensas y poco estables que llevan a crisis emocionales,
• intentos de evitar un potencial abandono,
• intentos o amenazas suicidas o de automutilación,
• sensación crónica de vacío.

Clasificación DSM-IV

Los autores de la clasificación DSM-IV no contemplaron la división en los subtipos descritos en la CIE-10. En este caso la personalidad limítrofe se define como un esquema de conducta dominado por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autovaloración y las emociones, y con una explosividad bien marcada. Establecer su diagnóstico está justificado si se presentan por lo menos cinco de las características siguientes:
• esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado,
• relaciones interpersonales inestables, pero intensas (idealización o devaluación extremas),
• trastornos de la identidad: imagen propia o autoestima consolidada y claramente anormal, alterada o inestable,
• impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mismo (vida sexual, desperdicio de dinero, uso de sustancias psicoactivas, conducción temeraria, atracones de comida),
• comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, automutilación,
• inestabilidad emocional provocada por una excesiva reactividad del estado de ánimo,
• sensación crónica de vacío,
• ira inapropiada a la situación o falta de control sobre ataques de ira,
• ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos pronunciados.

En el diagnóstico, es útil una entrevista clínica estructurada destinada a la valoración de los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV —la SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders)— que incluye, entre otros, las siguientes preguntas: ¿Se ha asustado con frecuencia al pensar que alguien a quien quería podía abandonarle?, Las relaciones con las personas que verdaderamente quiere, ¿tienen muchos altibajos extremos?

¿Qué dicen las estadísticas sobre la personalidad limítrofe? ¿Con qué frecuencia y en qué personas suele diagnosticarse?

Los estudios epidemiológicos aportan diferentes datos acerca de la prevalencia de la personalidad limítrofe. Algunos autores estiman que el índice de prevalencia en la población general para las sociedades europea y estadounidense es de 0,7-1,8 %. Otros, sin embargo, indican un porcentaje de 0,2-2,8 % de la población general. A modo de comparación, la prevalencia de esquizofrenia en la población general es de un 1 %.

No obstante, entre los pacientes sometidos a hospitalización psiquiátrica, el índice de prevalencia de este trastorno se encuentra en un rango entre el 15 y 25 %; su diagnóstico constituye la mitad de todos los casos en los que se diagnostican trastornos de la personalidad.

Los estudios previos sugerían que la personalidad limítrofe se presentaba con una frecuencia considerablemente mayor en mujeres que en hombres. Se indicaba que las mujeres constituían un 70-75 % de las personas con este diagnóstico. Se sugería que la coexistencia de los trastornos de la alimentación era más frecuente en mujeres que en hombres. En cambio, en hombres se observaban más a menudo características de la personalidad antisocial y abuso de sustancias psicoactivas. Sin embargo, los resultados actuales de estudios epidemiológicos realizados en la población estadounidense indican que la prevalencia de este trastorno a lo largo de la vida es del 5,9 %, con porcentajes semejantes tanto para las mujeres (6,2 %) como para los hombres (5,6 %). Los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo coexisten con una similar frecuencia en ambos sexos. Refiriéndose a los datos mencionados más arriba, cabe observar que los estudios epidemiológicos respecto a la prevalencia de trastornos de la personalidad resultan especialmente problemáticos. (...) Además, todos los investigadores están de acuerdo de que es necesario realizar más estudios epidemiológicos en este ámbito.

Los resultados indican también que el 3-10 % de las personas de este grupo han cometido suicidio.

Métodos de tratamiento de los pacientes con la personalidad limítrofe

Simplificando mucho, los métodos de tratamiento utilizados pueden dividirse en farmacológicos y psicológicos. Normalmente se emplean ambos a la vez. La intervención farmacológica normalmente es de carácter temporal y se emplea para reducir la gravedad de los distintos síntomas, p. ej. ansiedad, depresión, cambios bruscos del estado de ánimo. Por lo tanto, a diferencia de otros trastornos (p. ej. la "depresión endógena"), los trastornos de la personalidad no pueden curarse con fármacos. Además, la eficacia de los medicamentos es diferente en cada persona. Los que se utilizan con más frecuencia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), los denominados "fármacos estabilizadores del ánimo" (p. ej. carbamazepina, ácido valproico) o los antipsicóticos a dosis bajas (p. ej. olanzapina, quetiapina, risperidona). Debido a la predisposición de estas personas a la dependencia de las sustancias psicoactivas, normalmente no está indicado el uso de tranquilizantes, sobre todo de los derivados de benzodiazepinas.

De los métodos psicoterapéuticos disponibles, se suele considerar como más eficaz a la psicoterapia psicoanalítica junto con sus derivados, tales como la terapia basada en la mentalización (TBM), creada por Fonagy y Bateman, y la psicoterapia centrada en la transferencia de Kernberg (transference focused therapy, TFP). Otro método de eficacia demostrada mediante estudios científicos es la desarrollada por la Dra. Linehan terapia dialéctica conductual (dialectical behavior therapy), que deriva de la corriente de la terapia cognitivo-conductual.

En el caso de la personalidad limítrofe, es de gran ayuda la compresión psicoanalítica, tanto del desarrollo de la patología de la personalidad, como de la dinámica del proceso terapéutico.

Causas de la aparición de la personalidad limítrofe: conocimiento actual

Se considera que un factor etiológico importante es la negligencia por parte de los cuidadores, tanto la madre como el padre. Las personas con este diagnóstico a menudo perciben a su madre como distante, desinteresada o conflictiva. Ello suele ir acompañado de una ausencia física o psicológica del padre en la familia de estos pacientes, y la propia situación familiar suele ser caótica e incoherente.

Las personas afectadas a menudo experimentaban separación y pérdida de familiares, violencia física y abuso sexual. Estas experiencias afectan muy negativamente al vínculo del niño con su cuidador. Entonces se crea el denominado "patrón de apego inseguro", lo que conduce al deterioro de la capacidad de mentalización, es decir, de poder comprender la psique, primero del cuidador y, después, de los demás. Asimismo, es la facultad de reflexionar y comprender todo aquello que esté pasando, que permite analizar y superar los daños psicológicos ocurridos. Los pacientes con personalidad limítrofe normalmente no son capaces de reflexionar sobre el contenido de la propia mente ni de la de los demás. En consecuencia, se produce un deterioro significativo de su capacidad para superar experiencias difíciles.

Estas personas se sienten privadas de la posibilidad de influir en las relaciones con los demás. Crean una actitud de hipervigilancia hacia su entorno, que consideran hostil y acosador. Un número de datos cada vez mayor indica que las experiencias traumáticas reflejan en la estructura y el funcionamiento del cerebro de las personas afectadas. Por lo tanto, el miedo de estos pacientes y sus familiares respecto a la irreversibilidad de los cambios está justificado. De esta manera, es extremadamente importante recibir una psicoterapia específica, combinada con un tratamiento exhaustivo. En este punto cabe destacar que ya hay informes que notifican cambios que se producen a nivel de la neurotransmisión cerebral ante una interacción psicológica prolongada (al igual que sucede con el tratamiento farmacológico).

También debe mencionarse el denominado modelo biopsicosocial de los trastornos de la personalidad, en el que se destacan tres factores etiológicos principales respecto a la personalidad limítrofe: un temperamento de base biológica, un entorno familiar traumático y caótico que condiciona el funcionamiento psicológico de la persona, y un factor ambiental relacionado con los eventos desencadenantes de los "síntomas" (p. ej. intentos de crear una relación íntima o independizarse). Dichos factores interactúan entre sí durante toda la vida y pueden tener diferente importancia causal en distintas personas.