Insuficiencia renal crónica - página 2

¿Cuáles son los métodos de tratamiento?

Las personas con la enfermedad renal crónica diagnosticada o sospechada deben ser derivadas al nefrólogo. Todos los enfermos con una disminución importante de la filtración glomerular (TFG <60 ml/min) deben estar bajo control nefrológico permanente.

El tratamiento de la enfermedad renal crónica consiste en tratar su causa, es decir, la enfermedad que ha conducido al daño renal, y en inhibir la progresión de este daño.

Cuanto más precoz sea el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (independientemente de su causa), tanto más eficaz será la prevención de la progresión del daño renal. Esto puede conseguirse al:

• tratar la hipertensión arterial
• usar fármacos que reducen la proteinuria y "protegen" los riñones
• eliminar los factores de riesgo de la ateroesclerosis, tales como obesidad, hipercolesterolemia y tabaquismo
• evitar los fármacos que dañan los riñones
• seguir una dieta apropiada, dependiendo del estadio de la enfermedad renal crónica
• eliminar todas las obstrucciones urinarias en los riñones
• tratar la anemia y otras complicaciones de la insuficiencia renal crónica.

El tratamiento de la hipertensión tiene una importancia crucial a la hora de inhibir la progresión del daño renal.

Normalmente es necesario limitar el consumo de sal (por debajo de 5 g/d), puesto que el sodio contenido en la sal influye de manera significativa en el aumento de la presión arterial en personas con una enfermedad renal. Entre los fármacos utilizados para reducir la presión sanguínea, los más favorables son aquellos que pertenecen al grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Además de reducir la presión arterial, también limitan la pérdida de proteínas con la orina, lo cual constituye una significativa acción preventiva para los riñones (nefroprotectora), puesto que una proteinuria alta acelera el deterioro renal. Un efecto adverso de estos fármacos puede ser un aumento peligroso de la concentración sérica de potasio en algunas personas, sobre todo en aquellas con diabetes mellitus e insuficiencia renal. Por lo tanto, deben utilizarse siempre siguiendo estrictamente las indicaciones médicas y realizando análisis de sangre de control en fechas indicadas por el médico.

La enfermedad renal crónica acelera significativamente el desarrollo de la ateroesclerosis y, a su vez, la ateroesclerosis de arterias renales acelera la progresión de la enfermedad renal. Por lo tanto, en cada caso es importante tratar los factores de riesgo de ateroesclerosis. Se deben seguir los mismos principios que en el caso de las personas con enfermedad coronaria, es decir:

• reducir la masa corporal a los valores normales
• abandonar el hábito tabáquico
• disminuir de manera eficaz el nivel de colesterol hasta el nivel recomendado para las personas con enfermedad coronaria
• realizar ejercicio físico con regularidad.

Muchos de los fármacos pueden tener un impacto negativo en los riñones, especialmente cuando estos ya se encuentran dañados, tal y como ocurre en la enfermedad renal crónica. Esto también se aplica a los fármacos de venta libre y a los preparados de hierbas. Por esta razón, nunca deben utilizarse fármacos ni tratamientos con preparados de hierbas sin la autorización previa del médico. Los fármacos que con mayor frecuencia conducen al daño renal son analgésicos y antinflamatorios utilizados en artralgias, dolores óseos, cefaleas u otro tipo de dolor agudo o crónico, así como antibióticos. En personas con insuficiencia renal con frecuencia es necesario reducir las dosis de varios fármacos, por lo que lo mejor es preguntar al médico si las dosis indicadas de cada nuevo fármaco prescrito serán seguras en el contexto de la enfermedad renal existente.

Un aspecto importante de tratamiento de la enfermedad renal crónica (en fase de insuficiencia renal crónica) es la alimentación. Los alimentos son una fuente de sustancias que, o bien sobrecargan los riñones deficientes (como proteínas), o bien no pueden ser eliminadas del organismo de forma eficaz (fósforo, potasio, sodio).

No existe algo como una dieta "renal" especial (las dietas utilizadas en el pasado —como la dieta basada en las patatas— causaban más daños que beneficios). Las proteínas deben ser completas y consumirse en cantidades normales (es decir, aprox. 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal al día), si la TFG supera los 30-40 ml/min. En la insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min) se recomienda limitar el consumo de proteínas a 0,6-0,8 g/kg/día. Sin embargo, esta dieta puede utilizarse solo bajo supervisión médica (o, de preferencia, médica y dietética), debido al riesgo de desarrollar desnutrición o déficits nutricionales.

A medida que la insuficiencia renal crónica progresa, en el organismo se acumulan fosfatos y aumenta su concentración sanguínea (hiperfosfatemia). Esto constituye el mayor problema en enfermos tratados con diálisis, sobre todo con hemodiálisis. En este caso es necesario limitar de manera significativa el consumo de alimentos ricos en fósforo y tomar fármacos que inhiben la absorción intestinal del fósforo. El consumo de potasio debe ser limitado por los enfermos tratados con hemodiálisis y, a veces, también por aquellos que todavía no requieren el tratamiento de reemplazo renal, pero que reciben fármacos que aumentan la concentración sanguínea de potasio. Todas las personas con enfermedad renal crónica deben cumplir los principios de la nutrición recomendada en la ateroesclerosis, y las personas con hipertensión arterial deben limitar el consumo de sal. El contenido energético de los alimentos consumidos debe ser de 30-35 kcal por 1 kg de peso corporal al día.

En las tablas a continuación se han enumerado:

• alimentos ricos en sodio, potasio y fósforo (tabla 3)
• verduras, frutas y setas en función del contenido de potasio (tabla 4)
• demanda de vitaminas en personas tratadas con diálisis (tabla 5).

Toda obstrucción urinaria tiene un impacto negativo en la función renal y acelera la progresión de la enfermedad renal crónica. Por esta razón, es necesario tratar todos los estados relacionados con cualquier obstrucción de las vías urinarias, tales como: urolitiasis, enfermedades de la próstata en hombres o del tracto genital en mujeres.

En la mayoría de las personas con insuficiencia renal crónica se presenta anemia, sobre todo a consecuencia de un déficit de la eritropoyetina producida por los riñones. A veces, a la anemia también puede contribuir un déficit de hierro, una inflamación crónica o una enfermedad del tracto digestivo. El tratamiento consiste en la suplementación del déficit de hierro (preferiblemente por vía intravenosa) y en la administración de un agente que estimula la médula ósea para producir eritrocitos. En la mayoría de los casos se utiliza la eritropoyetina o la darbepoetina, que se administran de forma subcutánea o intravenosa, ajustando la dosis para mantener una concentración de hemoglobina en un rango de 11,0-12,0 g/dl (hematocrito 33-36 %). En raras ocasiones puede presentarse la necesidad de transfusión de sangre.

El tratamiento de las alteraciones del calcio y de los fosfatos (que a su vez provocan hiperparatiroidismo secundario) consiste en la administración de fármacos que disminuyen la absorción intestinal de fosfatos. Los que se utilizan con más frecuencia son el carbonato de calcio o el acetato de calcio, tomados con la comida a dosis de hasta unos gramos al día. Un fármaco más nuevo es el sevelamer, pero en la actualidad no se recomiendan los compuestos de aluminio, comúnmente utilizados en el pasado. En la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo también se utilizan preparados activos de la vitamina D (alfacalcidol, calcitriol), así como fármacos nuevos recientemente introducidos en el mercado, los denominados calcimiméticos. Todos estos fármacos deben utilizarse según las indicaciones del médico, quien modifica las dosis en función de los niveles de calcio, fósforo y paratohormona (PTH). Si la concentración de PTH es alta y las alteraciones del metabolismo fosfocálcico son intensas a pesar de la farmacoterapia, existe la posibilidad del tratamiento quirúrgico mediante la extirpación de las glándulas paratiroides (paratiroidectomía).

Si la filtración glomerular disminuye hasta un rango de 20-30 ml/min, se deben iniciar los preparativos para la terapia de reemplazo renal, siempre y cuando no se presenten contraindicaciones. Se recomienda que todos los enfermos con enfermedad renal crónica reciban con debida antelación la vacunación completa contra la hepatitis B.

¿Es posible la curación completa?

La curación completa de la enfermedad renal crónica no es posible porque la pérdida de nefronas es irreversible y la fibrosis renal suele progresar. Sin embargo, en muchas personas es posible enlentecer de manera significativa la progresión de la enfermedad, sobre todo si se ha detectado muy temprano. Lo más importante es la eliminación de la causa del daño renal, un tratamiento adecuado de la hipertensión y la reducción de la proteinuria, lo que puede conseguirse de manera óptima con los denominados fármacos nefroprotectores. Entre los métodos terapéuticos de reemplazo renal, el estado más parecido a la curación se alcanza a través de un trasplante de riñón con muy buena función del injerto, lo cual permite regresar a "una vida casi normal".

¿Qué hacer después de finalizar el tratamiento?

La enfermedad renal crónica requiere tratamiento de por vida. En algunas personas pueden resultar suficientes los controles regulares y el tratamiento de la causa del daño renal (p. ej. diabetes mellitus, hipertensión), mientras que en los casos más graves se utiliza la terapia de reemplazo renal.

¿Cómo se puede evitar?

La prevención de la enfermedad renal crónica se basa en el tratamiento eficaz de sus causas, de las cuales las más frecuentes actualmente son: diabetes mellitus, hipertensión arterial y ateroesclerosis, así como enfermedades renales primarias (glomerulonefritis, nefritis intersticial y enfermedades renales congénitas).

Debe evitarse el abuso de analgésicos, especialmente los de venta libre (ya que su uso no es controlado por un médico). También es necesario el tratamiento eficaz de los focos de inflamación, sobre todo crónicos, ya que pueden activar procesos inmunológicos que conducen a la glomerulonefritis. Estos suelen localizarse en amígdalas, dientes y tejidos periodontales.

Muchas veces no es posible prevenir el desarrollo de la enfermedad renal crónica, pero casi siempre es posible inhibir de manera significativa su progresión, en caso de su detección temprana. Por eso es tan importante la búsqueda activa de la enfermedad dentro de los grupos de riesgo, tales como: enfermos con diabetes mellitus, hipertensión, ateroesclerosis u obesidad, personas de edad avanzada o con antecedentes familiares de enfermedades renales.