Insuficiencia renal crónica - página 2

¿Cuáles son los métodos de tratamiento?

Las personas con enfermedad renal crónica o con su sospecha deben ser derivadas al nefrólogo. Todos los enfermos con una disminución importante de la filtración glomerular (TFG <60 ml/min) deben estar bajo control nefrológico permanente.

El tratamiento de la enfermedad renal crónica consiste en tratar su causa, es decir, de la enfermedad que haya conducido al daño renal, y en realizar ciertas actividades que tienen por finalidad inhibir la progresión de dicho daño (el tratamiento de las causas se ha descrito en los apartados correspondientes relativos a distintas enfermedades).

Sin embargo, no es menos importante el procedimiento orientado a inhibir o desacelerar la progresión del daño renal. Este procedimiento tendrá tanta más eficacia cuanto antes se detecte la enfermedad renal crónica, independientemente de su causa. Dicho procedimiento consiste en:

• tratar la hipertensión arterial
• usar fármacos que reducen la proteinuria y "protegen" los riñones
• eliminar los factores de riesgo de la ateroesclerosis, tales como obesidad, hipercolesterolemia y tabaquismo
• evitar los fármacos que dañan los riñones
• seguir una dieta apropiada, dependiendo de la etapa de la enfermedad renal crónica
• eliminar todas las obstrucciones urinarias en los riñones
• tratar la anemia y otras complicaciones de la insuficiencia renal crónica.

El tratamiento de la hipertensión tiene una importancia crucial a la hora de inhibir la progresión del daño renal.

Normalmente es necesario limitar el consumo de sal (<5 g/d), puesto que el sodio contenido en la misma tiene un gran impacto en el aumento de la presión sanguínea en personas con una enfermedad renal. Entre los fármacos utilizados para reducir la presión sanguínea, los más favorables son aquellos que pertenecen al grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina. Además de disminuir la presión sanguínea, también reducen la pérdida de proteínas por la orina, lo cual constituye una significativa acción preventiva para los riñones (nefroprotectora), puesto que una proteinuria alta acelera el progreso del deterioro. Un efecto adverso del uso de dichos fármacos puede ser un aumento peligroso de la concentración sérica de potasio en algunas personas, sobre todo en aquellas con diabetes mellitus e insuficiencia renal. Por lo tanto, se deben utilizar siempre siguiendo estrictamente las indicaciones médicas y realizar análisis de sangre de control en fechas previamente indicadas por el médico.

La enfermedad renal crónica acelera significativamente el desarrollo de la ateroesclerosis y, a su vez, la ateroesclerosis de arterias renales acelera el progreso de la enfermedad renal. Por lo tanto, en cada caso es importante tratar los denominados factores de riesgo de la ateroesclerosis. Se deben seguir los mismos principios que en el caso de las personas con enfermedad coronaria, es decir:

• reducir la masa corporal a los valores normales
• abandonar el hábito de fumar
• disminuir de manera eficaz el nivel de colesterol hasta el nivel recomendado para las personas con enfermedad coronaria
• realizar ejercicio físico con regularidad.

Muchos de los fármacos pueden tener un impacto negativo en los riñones, especialmente cuando estos ya se encuentran dañados, tal y como ocurre en la enfermedad renal crónica. Esto también se aplica a los fármacos de venta libre y a los preparados de hierbas. Por esta razón, nunca deben utilizarse fármacos o terapias con preparados de hierbas sin el consentimiento previo del médico. Los preparados analgésicos y antiinflamatorios utilizados en las artralgias, dolores óseos, cefaleas u otro tipo de dolor agudo o crónico, así como los antibióticos, son los fármacos que con mayor frecuencia conducen al daño renal. En las personas con insuficiencia renal muchas veces es necesario reducir las dosis de fármacos, por lo que lo mejor sería preguntar al médico en cada ocasión si las dosis indicadas de nuevos fármacos serán seguras en el contexto de la enfermedad renal existente.

La dieta tiene especial importancia en el tratamiento de la enfermedad renal crónica (cuando ya se ha producido la insuficiencia), puesto que los alimentos son fuente de sustancias que sobrecargan a los riñones deficientes (como proteínas) o que no pueden ser eliminadas del organismo (fósforo, potasio, sodio).

No existe ninguna dieta "renal" especial (las dietas que solían utilizarse en el pasado —como la dieta basada en las patatas— causaban más perjuicios que beneficios). La proteína debe ser completa y consumida en cantidades normales (es decir, aprox. 1 g de proteína por kg de la masa corporal/día) si la TFG >30-40 ml/min. En la insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min) se recomienda limitar el consumo de proteína a 0,6-0,8 g/kg/día. Sin embargo, esta dieta puede utilizarse solo bajo supervisión médica (en condiciones óptimas, por un médico y un dietista), puesto que existe el riesgo de desarrollar desnutrición o carencias nutricionales.

A medida que la insuficiencia renal crónica progresa, en el organismo se acumulan fosfatos y su concentración en sangre aumenta (hiperfosfatemia). Esto constituye el mayor problema en enfermos dializados, sobre todo tratados con hemodiálisis. En este caso es necesario limitar de manera significativa el consumo de alimentos ricos en fósforo e ingerir fármacos que inhiben la absorción intestinal del fósforo (→más abajo). El consumo de potasio debe ser limitado por los enfermos tratados con hemodiálisis y, a veces, también por aquellos que todavía no precisan tratamiento de sustitución renal, pero reciben fármacos que aumentan la concentración de potasio en sangre (→más arriba). Todas las personas con enfermedad renal crónica deben cumplir los principios de la dieta antiaterogénica y aquellas con hipertensión arterial, limitar el consumo de sal. El contenido energético de los alimentos consumidos debe ser de 30-35 kcal/kg/día.

En las siguientes tablas se han enumerado:

• alimentos ricos en sodio, potasio y fósforo
• verduras, frutas y setas en función del contenido de potasio
• demanda de vitaminas en personas dializadas.

Toda obstrucción urinaria tiene un impacto negativo en la función renal y acelera el progreso de la enfermedad renal crónica. Por esta razón, es necesario tratar todos los estados relacionados con cualquier obstrucción en las vías urinarias, tales como: urolitiasis, enfermedades de la próstata en hombres o del tracto genital en mujeres.

En la mayoría de las personas con insuficiencia renal crónica se presenta anemia, sobre todo a consecuencia de un déficit de la eritropoyetina producida por los riñones. A veces, a la anemia también puede contribuir un déficit de hierro, un estado inflamatorio crónico o enfermedades del tracto digestivo. El tratamiento consiste en la suplementación del déficit de hierro (preferiblemente por vía intravenosa) y en la administración de un agente que estimula la médula ósea para producir eritrocitos. En la mayoría de los casos se utiliza eritropoyetina o darbepoetina, que se administran de forma subcutánea o intravenosa, ajustando la dosis de manera que la concentración de hemoglobina se mantenga en un rango de entre 11,0-12,0 g/dl (hematocrito 33-36 %). En raras ocasiones puede haber la necesidad de transfusión de sangre.

El tratamiento de las alteraciones del calcio y de los fosfatos, que a su vez provocan hiperparatiroidismo secundario, consiste en el uso de fármacos que disminuyen la absorción intestinal de fosfatos. Los que se utilizan con más frecuencia son el carbonato de calcio o el acetato de calcio, tomados con la comida a dosis de hasta unos gramos al día. Un fármaco más nuevo es el sevelamer, pero en la actualidad no se recomiendan los compuestos de aluminio comúnmente utilizados en el pasado. En la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo también se utilizan preparados activos de la vitamina D (alfacalcidol, calcitriol), así como fármacos nuevos recientemente introducidos en el mercado: los denominados calcimiméticos. Todos estos fármacos deben utilizarse según las indicaciones del médico, quien modifica sus dosis basándose en los resultados de la medición de los niveles de calcio, fósforo y PTH. Si la concentración de PTH es alta y las alteraciones del metabolismo fosfocálcico son intensas a pesar del uso de fármacos, existe la posibilidad del tratamiento quirúrgico mediante la extirpación de las glándulas paratiroides (paratiroidectomía).

Si la filtración glomerular disminuye hasta un rango de 20-30 ml/min, se deben iniciar los preparativos para la terapia de reemplazo renal, siempre y cuando en el enfermo no se presenten contraindicaciones. Se recomienda que todos los enfermos con enfermedad renal crónica reciban con la debida antelación la vacunación completa contra la hepatitis B.

¿Es posible la curación completa?

La curación completa de la enfermedad renal crónica no es posible porque la pérdida de nefronas es irreversible y el proceso de fibrosis renal generalmente continúa. Sin embargo, en muchas personas es posible desacelerar de manera significativa el progreso de la enfermedad, sobre todo si se ha detectado muy temprano. Lo más importante es la eliminación de la causa del daño renal, un tratamiento adecuado de la hipertensión y una reducción de la proteinuria, lo que puede conseguirse de manera óptima utilizando los denominados fármacos de efecto nefroprotector (→más arriba). Entre los métodos terapéuticos de reemplazo renal, el estado más parecido a la curación se alcanza a través de un trasplante de riñón con muy buena función del injerto, lo cual permite a los enfermos regresar a "una vida casi normal".

¿Qué se debe hacer después de finalizar el tratamiento?

La enfermedad renal crónica requiere tratamiento de por vida. En ciertas personas puede consistir en realizar solo controles regulares y tratar la causa del daño renal (p. ej. diabetes mellitus, hipertensión), mientras que en los casos más graves se emplea la terapia de reemplazo renal.

¿Cómo se puede evitar?

La prevención de la enfermedad renal crónica se basa en el tratamiento eficaz de sus causas, de las cuales las más frecuentes actualmente son: diabetes mellitus, hipertensión arterial y ateroesclerosis, así como enfermedades renales primarias (glomerulonefritis, nefritis intersticial y enfermedades renales congénitas).

Debe evitarse el abuso de analgésicos, especialmente los de venta libre (puesto que su uso no es controlado por el médico). También es necesario el tratamiento eficaz de los focos de inflamación, sobre todo crónicos, ya que pueden activar procesos inmunológicos que conducen a la glomerulonefritis. Estos suelen localizarse en amígdalas, dientes y tejidos periodontales.

Muchas veces no es posible prevenir el desarrollo de la enfermedad renal crónica, pero casi siempre sí es posible inhibir de manera significativa su progreso, siempre y cuando se detecte temprano. Por esto es tan importante la búsqueda activa de la enfermedad dentro de los grupos de riesgo, tales como: enfermos con diabetes mellitus, hipertensión o ateroesclerosis, personas obesas, ancianos y personas con antecedentes familiares de enfermedades renales (→más arriba).