Insuficiencia renal crónica

¿Qué es la insuficiencia renal crónica y cuáles son sus causas?

La insuficiencia renal crónica se refiere a cualquier lesión renal que persiste durante más de 3 meses.

El daño renal viene indicado por la presencia de anormalidades:

• en el análisis de orina (proteinuria o hematuria)
• en las pruebas de imagen de los riñones (p. ej. quistes)
• deterioro de la función renal, indicado por una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) a un valor por debajo de 60 ml/min.

La TFG se calcula mediante fórmulas especiales basadas en la concentración de la creatinina sérica, en las que se incluyen la masa corporal, la edad y el sexo (calcule la TFG utilizando la calculadora de TFG disponible en empendium.com).

La TFG normal debe ser por encima de 90 ml/min; una TFG permanentemente por debajo de 60 ml/min significa la presencia de insuficiencia renal crónica. Es necesario recordar que no todas las enfermedades renales crónicas indican la existencia de una insuficiencia renal crónica. Dependiendo del valor de la TFG, se distinguen 5 estadios de la enfermedad renal crónica: cuanto mayor el estadio, mayor grado del deterioro de la función renal, siendo al mismo tiempo más graves las alteraciones y complicaciones derivadas de la insuficiencia (véase la tabla 1).

El último y quinto estadio se denomina insuficiencia renal terminal (uremia terminal). En este caso es necesaria la terapia de reemplazo renal.

Causas de la insuficiencia renal crónica

Entre las causas más frecuentes de la enfermedad renal crónica se encuentran:

• enfermedad renal diabética (nefropatía diabética)
• glomerulonefritis
• daño renal a consecuencia de la hipertensión arterial (nefropatía hipertensiva) y de la ateroesclerosis
• en niños: defectos congénitos o adquiridos del sistema urinario que causan insuficiencia renal.

Entre las causas menos frecuentes de la insuficiencia renal crónica se encuentran:

• nefropatías intersticiales (p. ej. pielonefritis)
• nefrolitiasis y lesión renal producidas por otras obstrucciones urinarias
• poliquistosis renal.

Independientemente de la causa, con el tiempo se reduce el número de nefronas funcionantes y se produce fibrosis renal. La enfermedad renal crónica suele tener un carácter progresivo: conduce a un inevitable deterioro de la función renal (disminución de la TFG), lo que, en términos generales, se debe a una sobrecarga de trabajo realizado por las nefronas restantes. Sin embargo, existen métodos de tratamiento eficaces que enlentecen el deterioro renal.

¿Con qué frecuencia se presenta la insuficiencia renal crónica?

La enfermedad renal crónica es un trastorno frecuente, lo que se debe a una alta prevalencia de sus causas principales: sobre todo diabetes mellitus, hipertensión arterial y ateroesclerosis. En términos generales, se puede establecer que todos los años la enfermedad renal crónica se presentará en 150 por cada millón de personas; sin embargo, la enfermedad se presenta con una frecuencia considerablemente mayor en personas de edad avanzada y hasta en el 30 % de las personas mayores de 65 años.

Se estima que en los próximos años la incidencia de la enfermedad renal crónica incluso se duplicará.

¿Cómo se manifiesta la insuficiencia renal crónica?

Las manifestaciones dependen de la causa del daño renal y de la gravedad de la propia enfermedad renal crónica, es decir, de su estadio (véase la tabla 1). Si la causa es una enfermedad renal primaria, p. ej. glomerulonefritis o nefritis intersticial, la enfermedad se manifiesta con proteinuria, hematuria, a veces edemas (síndrome nefrótico) y —a menudo— presión arterial elevada.

Sin embargo, si la enfermedad está causada por diabetes mellitus o hipertensión arterial, el primer signo de la enfermedad renal crónica es la presencia de una pequeña cantidad de albúmina en la orina, denominada microalbuminuria (cuando la cantidad de albúmina en la orina alcanza valores de 30 a 300 mg en 24 horas). A veces, la primera manifestación observada es una presión arterial elevada —determinada durante los reconocimientos médicos laborales o una consulta por otras indicaciones— o una micción más frecuente de lo habitual, especialmente por la noche.

Si se produce una disminución de la filtración glomerular, se desarrollan manifestaciones de insuficiencia renal, que son consecuencia de un deterioro de la función renal relativa a la depuración, al mantenimiento de la homeostasis del organismo y a la producción de sustancias activas.

Una eliminación ineficaz de agua y sodio provoca su acumulación en el organismo, lo cual conduce a un aumento de la presión sanguínea, a edemas (en la cara, pies y manos) y al deterioro de la función cardíaca, que se manifiesta con falta de aliento o disnea.

Una alteración de la excreción de fosfatos y de la producción de la forma activa de la vitamina D conduce al hiperparatiroidismo y a diversos trastornos óseos, denominados osteodistrofia renal. Si la concentración de fosfatos es elevada, estos pueden unirse con el calcio en los tejidos y acumularse juntos en las paredes arteriales, aumentando así el riesgo de sufrir un infarto de miocardio y un accidente cerebrovascular. Una producción insuficiente de eritropoyetina es la causa de la anemia; una excreción deteriorada de ácidos conduce a la denominada acidosis. En el organismo se depositan varias sustancias, que los riñones sanos son capaces de eliminar. Dichas sustancias —denominadas toxinas urémicas— alteran la función de todos los órganos. En la insuficiencia renal grave se presentan numerosas manifestaciones de distinto tipo. Las más importantes se agrupan en la tabla 2.

En niños, a menudo la primera manifestación observada es el retraso del crecimiento y el raquitismo.

¿Cómo actuar ante las manifestaciones de insuficiencia renal crónica?

En el caso de obtener un resultado anormal del análisis de orina, o de presencia de manifestaciones descritas más arriba, es necesaria una consulta médica urgente; a menudo son señales de una enfermedad grave.

¿Cómo se establece el diagnóstico de insuficiencia renal crónica?

El médico diagnostica la enfermedad renal crónica si durante más de 3 meses persisten las manifestaciones típicas de daño renal o una disminución de la TFG. Basándose en las molestias notificadas por el paciente y los signos observados en el examen, el médico puede sospechar el daño o, incluso, la insuficiencia renal. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico, es necesario realizar los siguientes exámenes: análisis de orina, determinación del nivel sérico de creatinina y, por lo general, ecografía renal. Basándose en la concentración de creatinina, se calcula la TFG y se determina el estadio de la enfermedad renal crónica.

Una vez confirmada la enfermedad renal, se realizan otras exploraciones para detectar su causa y determinar la eventual presencia de trastornos relacionados con la insuficiencia renal existente. A menudo la causa de la enfermedad renal crónica es fácil de identificar, como ocurre p. ej. en caso de diabetes mellitus presente desde hace muchos años. Sin embargo, a veces la causa no llega a determinarse hasta que se realice una biopsia renal.

Si la insuficiencia renal crónica se diagnostica ya en el estadio avanzado, con frecuencia resulta imposible determinar su causa. Por lo general, en esta etapa la causa tampoco tiene mucha importancia, puesto que ya es demasiado tarde para que su eliminación pueda permitir una mejoría de la función renal.

El mejor pronóstico se consigue cuando la enfermedad renal crónica se ha detectado muy temprano, antes de la presencia de manifestaciones. Por lo tanto, las personas con factores de riesgo deben someterse a exploraciones rutinarias que permitan una detección precoz del daño renal. Los grupos de riesgo incluyen:

• enfermos con diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, ateroesclerosis, enfermedad cardíaca
• personas con hábito tabáquico
• personas que frecuentemente toman fármacos antinflamatorios y analgésicos, incluidos los de venta libre
• personas con antecedentes familiares de enfermedades renales.

En dichas personas, la enfermedad renal temprana puede diagnosticarse mediante controles regulares (p. ej. una vez al año) de orina —para detectar pequeñas cantidades de albúmina (detección de la microalbuminuria)— y determinación de la concentración sérica de creatinina, que permitirá calcular la TFG. En personas con antecedentes familiares de la enfermedad poliquística renal, la enfermedad puede detectarse en su estadio temprano mediante la ecografía renal.