Insuficiencia renal crónica

¿Qué es la insuficiencia renal crónica y cuáles son sus causas?

Insuficiencia renal crónica se refiere a cualquier lesión renal que persiste durante más de 3 meses.

El daño renal viene indicado por la presencia de anormalidades:

• en el análisis de orina (proteinuria o hematuria)
• en las pruebas de imagen de los riñones (p. ej. quistes)
• deterioro de la función renal, indicado por una disminución de la tasa de filtración glomerular (la denominada TFG) a un valor por debajo de 60ml/min.

La TFG se calcula mediante fórmulas especiales basadas en la concentración de la creatinina sérica, en las que se incluyen la masa corporal, la edad y el sexo (calcule la TFG utilizando la calculadora de TFG disponible en empendium.com).

La TFG normal debe ser >90 ml/min; una TFG <60 ml/min permanente demuestra la presencia de insuficiencia renal crónica. Es necesario recordar que no todas las enfermedades renales crónicas indican la existencia de una insuficiencia renal crónica. Dependiendo del valor de la TFG, se distinguen 5 etapas de la enfermedad renal crónica: cada etapa de orden superior indica un mayor grado del deterioro de la función renal, así como trastornos y complicaciones más graves derivados de su insuficiencia (→tabla).

La última y quinta etapa se denomina insuficiencia renal terminal (uremia). En este caso es necesaria la terapia de reemplazo renal.

Causas de la insuficiencia renal crónica

Entre las causas más frecuentes de la enfermedad renal crónica se encuentran

• enfermedad renal diabética (nefropatía diabética)
• glomerulonefritis
• daño renal a consecuencia de la hipertensión arterial (nefropatía hipertensiva) y de la ateroesclerosis
• en niños: defectos congénitos o adquiridos del sistema urinario que causan insuficiencia de la función renal.

Entre las causas menos frecuentes de la insuficiencia renal crónica se encuentran

• nefropatías intersticiales (p. ej. pielonefritis)
• nefrolitiasis y lesión renal producidas por otras obstrucciones urinarias
• poliquistosis renal.

Independientemente de la causa, con el tiempo se reduce el número de nefronas funcionantes y se produce fibrosis renal. La enfermedad renal crónica suele tener un carácter progresivo: conduce a un inevitable deterioro de la función renal (disminución de la TFG), lo que, en términos generales, se debe a una sobrecarga de trabajo realizado por las nefronas restantes. Sin embargo, existen métodos de tratamiento eficaces que desaceleran el proceso del deterioro renal (véase más abajo).

¿Con qué frecuencia se presenta la insuficiencia renal crónica?

La enfermedad renal crónica es un trastorno frecuente, lo que se debe a una alta prevalencia de sus causas principales: sobre todo diabetes mellitus, hipertensión arterial y ateroesclerosis. En términos generales, se puede establecer que todos los años la enfermedad renal crónica se presentará en 150 por cada millón de personas; sin embargo, la enfermedad afecta con una frecuencia considerablemente mayor a los ancianos y se presenta hasta en el 30 % de las personas >65 años.

Se estima que en los próximos años la frecuencia de la enfermedad renal crónica incluso se duplicará.

¿Cómo se manifiesta la insuficiencia renal crónica?

Las manifestaciones dependen de la causa del daño renal y de la gravedad de la propia enfermedad renal crónica, es decir, de su etapa (→tabla más arriba). Si la causa es una enfermedad renal primaria, p. ej. glomerulonefritis o nefritis intersticial, la enfermedad se manifiesta con la presencia de proteinuria, hematuria, a veces edemas (síndrome nefrótico) y —a menudo— presión sanguínea alta.

Sin embargo, si la enfermedad está causada por diabetes mellitus o hipertensión arterial, el primer signo de la enfermedad renal crónica es la aparición de una pequeña cantidad de albúmina en la orina llamada microalbuminuria (cuando la cantidad de albúmina en la orina alcanza valores de 30 a 300 mg/24 h). A veces, la primera manifestación observada es una presión sanguínea elevada, determinada en un control periódico de salud por motivos laborales o al realizar una visita médica por otras indicaciones, o una micción más frecuente de lo habitual, especialmente por la noche.

Si se produce una disminución de la filtración glomerular, se desarrollan signos y síntomas de insuficiencia renal que son consecuencia de un deterioro de la función renal relativa a la depuración, al mantenimiento de la homeostasis del organismo y a la producción de sustancias activas.

Una eliminación ineficaz de agua y sodio provoca de su acumulación en el organismo, lo cual conduce a un aumento de la presión sanguínea, a edemas (en la cara, los pies y las manos) y al deterioro de la función cardíaca, que se manifiesta con falta de aliento y disnea.

Una alteración de la excreción de fosfatos y de la producción de la forma activa de la vitamina D conduce al hiperparatiroidismo y a diversos trastornos óseos denominados osteodistrofia renal. Si la concentración de fosfatos es elevada, estos pueden unirse con el calcio en los tejidos y acumularse juntos en las paredes arteriales, aumentando así el riesgo de sufrir un infarto de miocardio y un accidente cerebrovascular. Una producción insuficiente de eritropoyetina es la causa de la anemia; una excreción deteriorada de ácidos conduce a la denominada acidosis. En el organismo se depositan varias sustancias que los riñones sanos son capaces de eliminar. Dichas sustancias —denominadas toxinas urémicas— alteran la función de todos los órganos. En la insuficiencia renal grave se presentan numerosas manifestaciones de distinto tipo. Las más importantes de las mismas se han agrupado en la tabla más adelante.

En niños, a menudo el primer síntoma observado es la reducción del ritmo de crecimiento y el raquitismo.

¿Cómo actuar ante los síntomas?

En el caso de obtener un resultado anormal en el análisis de orina, o si aparecen los síntomas descritos más arriba, es necesario acudir urgentemente al médico: a menudo son indicadores de una enfermedad grave.

¿Cómo se establece el diagnóstico?

El médico diagnostica la enfermedad renal crónica basándose en la presencia de las características de daño renal o de la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) que persisten >3 meses. Basándose en las molestias notificadas por el paciente y los síntomas observados en el examen, el médico puede sospechar la presencia de daño en los riñones o, incluso, de su insuficiencia. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico es necesario realizar un análisis de orina, una determinación del nivel sérico de creatinina y, normalmente, una ecografía renal. Basándose en la concentración de creatinina, se calcula la tasa de filtración glomerular (TFG) y se determina la etapa de la enfermedad renal crónica.

Una vez confirmada la presencia de enfermedad renal, se realizan otras exploraciones para detectar su causa y determinar si han aparecido trastornos relacionados con la insuficiencia renal existente. A menudo la causa de la enfermedad renal crónica es fácil de identificar, tal y como sucede en el caso de las personas que padecen diabetes mellitus desde hace muchos años. Sin embargo, a veces la causa no llega a determinarse hasta que se realice una biopsia renal.

Si la insuficiencia renal crónica en el momento del diagnóstico se encuentra ya avanzada, muchas veces ya no resulta posible determinar qué enfermedad la ha provocado. Por lo general, en este punto esto tampoco tiene una gran importancia, puesto que ya es demasiado tarde para conseguir una mejoría de la función renal mediante la eliminación de la causa.

El mejor pronóstico se consigue cuando la enfermedad renal crónica se ha detectado muy temprano, antes de que se manifiesten sus síntomas. Por lo tanto, las personas con factores de riesgo deben someterse a exploraciones rutinarias que detecten el daño renal temprano. Entre ellas se encuentran:

• enfermos con diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, ateroesclerosis, enfermedad cardíaca
• personas con hábito tabáquico
• personas que frecuentemente toman antiinflamatorios y analgésicos, incluidos los de venta libre
• personas con antecedentes familiares de enfermedades renales.

En dichas personas, la enfermedad renal temprana puede diagnosticarse mediante controles regulares (p. ej. una vez al año) de orina para detectar pequeñas cantidades de albúmina (detección de la denominada microalbuminuria) y la determinación de la concentración sérica de creatinina que permitirá calcular la tasa de filtración glomerular (TFG). En personas con antecedentes familiares de la enfermedad poliquística renal, dicha enfermedad puede detectarse en su estadio temprano mediante la ecografía renal.