Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es la artritis más frecuente, que suele presentarse en personas jóvenes o de mediana edad. Sin tratamiento, puede llevar a daño articular y a otras complicaciones, aunque los métodos actuales de tratamiento en la mayoría de los enfermos permiten preservar un buen estado general y una capacidad funcional normal.

¿Qué es la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, que afecta a las articulaciones y a varios órganos. Las manifestaciones más características incluyen el dolor, la rigidez y el edema de manos y pies, aunque la inflamación también puede afectar a otras articulaciones (véase fig. 1). La enfermedad no tratada con mayor frecuencia lleva a la destrucción articular y a una discapacidad grave, así como a daños multiorgánicos y a la muerte prematura. Un tratamiento eficaz precoz inhibe la progresión de la enfermedad, previene sus complicaciones y permite un funcionamiento normal.

Fig. 1. Localización de los cambios articulares en la AR / Medycyna Praktyczna

Artritis reumatoide: causas

La esencia de la enfermedad radica en el proceso inflamatorio originado en la articulación. Un factor desconocido estimula la membrana sinovial que recubre la articulación a producir la respuesta inflamatoria. Se produce hipertrofia de la membrana y la destrucción de las estructuras adyacentes (cartílago, huesos, ligamentos, tendones). A consecuencia, al inicio se producen dolor y edema, y posteriormente se produce una destrucción irreversible de la articulación, con pérdida de la movilidad. El daño del cartílago y de otras estructuras articulares, producido por el proceso inflamatorio, favorece la aparición de cambios degenerativos secundarios.

Las causas de artritis reumatoide no se conocen por completo. Probablemente, para el desarrollo de la enfermedad es necesaria la coexistencia de varios factores. Los más importantes son:

• Predisposición hereditaria: existe una predisposición para la aparición de la AR en familiares cercanos, pero el factor genético en sí no causa la enfermedad. Por lo tanto, la presencia de AR en uno de los padres no significa que la enfermedad aparezca en los hijos, aunque el riesgo es 2-5 mayor.
• Inmunodeficiencia: conduce a una identificación errónea de los propios tejidos del organismo como "hostiles" y a la producción de anticuerpos dirigidos a su destrucción; se han identificado varios genes responsables de este proceso (entre otros, el gen de histocompatibilidad HLA-DRB1).
  
• Sexo: las mujeres se ven afectadas con una frecuencia aproximadamente tres veces mayor que los hombres.
• Infección: se sospecha que algunas bacterias y virus participan en la activación de la respuesta inflamatoria.
• Hábito tabáquico: incrementa el riesgo de la enfermedad y provoca un curso más grave.
• Estrés: en algunos pacientes el inicio de la enfermedad se da después de un período de estrés agudo.

¿Con qué frecuencia se presenta la artritis reumatoide?

En los países desarrollados, 1 de cada 100 personas desarrolla artritis reumatoide. La enfermedad es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres. En las mujeres suele manifestarse entre la tercera y quinta década de vida (aunque puede aparecer tanto antes como después de este período), mientras que en los hombres su prevalencia aumenta con la edad.

Artritis reumatoide: manifestaciones

En la mayoría de los enfermos, el curso de la AR es insidioso. Pueden transcurrir varias semanas —o incluso meses— hasta que los síntomas sean lo suficientemente molestos como para solicitar la ayuda del médico. Con menor frecuencia puede observarse un desarrollo agudo de la enfermedad, incluso en un período de unos días. Inicialmente aparecen manifestaciones "generales", que se parecen a la gripe: debilidad, febrícula, dolor muscular, falta de apetito, así como pérdida de peso. Pueden preceder a la aparición de los síntomas "articulares" o acompañarlos. En el curso de la enfermedad también pueden aparecer manifestaciones de la afectación de otros órganos.

Manifestaciones características de AR

Articulaciones

Fig. 2. Cambios tempranos en la artritis reumatoide (edema articular)


Fig. 3. Cambios avanzados en la AR (visibles múltiples nódulos reumatoideos sobre las articulaciones). Fuente: Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.

La enfermedad típicamente afecta a las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo. Inicialmente se trata de pequeñas articulaciones de manos y pies, y con la progresión de la enfermedad se ven afectadas muchas otras articulaciones. Un inicio atípico (aunque posible) de la enfermedad puede consistir en la inflamación de una única articulación grande (p. ej. de la rodilla o del hombro) o el carácter migratorio de la enfermedad. Las manifestaciones de la artritis incluyen:

• dolor y rigidez: son más molestos al despertarse o después de un período de inmovilización, cuando llega a la acumulación del líquido inflamatorio y edema de los tejidos; es característica la rigidez matutina, la cual en el caso de la AR suele durar más de 1 hora
• edema: es el resultado de la hipertrofia de la membrana sinovial con formación del denominado pannus; puede acompañarse de derrame causado por la producción excesiva de líquido sinovial de carácter inflamatorio (véase fig. 2)
• sensibilidad de la articulación a la palpación: es característico que un enfermo con AR experimente dolor, p. ej., al apretar la mano
• reducción de la movilidad: la articulación afectada pierde la capacidad de realizar un rango completo de movimientos; si se produce un daño estructural de la articulación debido a la inflamación y a los cambios degenerativos secundarios, la disfunción articular se vuelve irreversible
• deformidad articular: es consecuencia de una enfermedad de larga duración (véase fig. 3).

Manifestaciones extraarticulares

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, que, además de las articulaciones, afecta a varios órganos (sobre todo en su forma prolongada de curso grave). Aparte de los relativamente frecuentes cambios leves, tales como los nódulos reumatoideos o el síndrome de sequedad, en muy raras ocasiones pueden producirse complicaciones graves que conducen a la muerte prematura (p. ej. accidente cerebrovascular o infarto de miocardio).

• Nódulos reumatoideos: nódulos subcutáneos no dolorosos, que suelen localizarse en la zona de los codos y de las articulaciones de las manos, así como en otras áreas expuestas a la presión; también pueden producirse en órganos internos.
• Ateroesclerosis: su desarrollo acelerado es el resultado de la activación de procesos inflamatorios. Las complicaciones de la ateroesclerosis constituyen la causa principal de muerte prematura en personas con AR. En estos enfermos, el riesgo de aparición de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, muerte cardíaca súbita o accidente cerebrovascular es 2-3 mayor que en personas sanas.
• Corazón: a causa del desarrollo de la ateroesclerosis, aparte de la cardiopatía isquémica y el infarto de miocardio, pueden presentarse pericarditis, miocardiopatía y daño valvular, que se manifiestan por: dolor torácico, disnea y reducción de la tolerancia al esfuerzo.
• Vasos: la vasculitis es una complicación de la AR rara, pero grave, que puede conducir a una isquemia de diferentes órganos internos. También pueden presentarse úlceras de las yemas de los dedos y de la piel.
• Pulmones: la AR favorece, p. ej., el desarrollo de pleuritis y neumonía intersticial. Son enfermedades que causan tos seca, disnea y dolor torácico.
• Osteoporosis: tanto la AR como los esteroides utilizados en su tratamiento aceleran el desarrollo de la osteoporosis. Es importante iniciar con suficiente antelación un tratamiento que disminuye el riesgo de fracturas óseas.
• Ojos: una manifestación frecuente es el síndrome de sequedad. Es causado por conjuntivitis y se caracteriza por una sensación de presencia de arena o cuerpo extraño debajo de los párpados. Con menor frecuencia se ven afectadas otras estructuras oculares y problemas con la visión.
• Nervios: a menudo se observa el denominado síndrome del túnel carpiano debido a la compresión del nervio mediano entre las estructuras afectadas del carpo. La compresión de la médula espinal causada por una subluxación vertebral a nivel cervical es una complicación rara, pero grave. Sus síntomas incluyen cefalea, alteraciones de la sensibilidad (entumecimiento, hormigueo y sensibilidad al dolor disminuida) y debilidad o paresia de extremidades. Es un estado que requiere una consulta médica urgente.
• Riñones: tanto la enfermedad en sí como los fármacos utilizados pueden dañar los riñones. Son importantes los controles regulares de la función renal.
• Trastornos hematológicos: en la AR de larga duración a menudo se observa anemia moderada y un recuento anormal de leucocitos. Un aumento del recuento de plaquetas es característico de las exacerbaciones de la enfermedad. Más a menudo se observa un aumento del volumen de ganglios linfáticos y del bazo. La AR aumenta la susceptibilidad a las infecciones y el riesgo de linfomas.

¿Cómo actuar ante las manifestaciones de la AR?

Si aparecen dolor y edema articular, es necesario acudir urgentemente al médico. Las personas con sospecha de AR deben someterse a un control del reumatólogo. El momento del diagnóstico determina la eficacia del tratamiento, el cual, si se inicia precozmente, puede incluso llevar a una remisión completa de la enfermedad.

En el curso de la AR pueden aparecer complicaciones que requieren intervención médica urgente. Con mayor frecuencia es posible su prevención y tratamiento eficaz. Ver más arriba las manifestaciones que pueden indicar la presencia de complicaciones de la AR.

Es extremadamente importante informar al médico sobre el embarazo planificado (tanto en caso de mujeres como de hombres). La artritis reumatoide no constituye una contraindicación para el embarazo (en la mayoría de las mujeres durante el embarazo se produce una remisión transitoria de la enfermedad), pero —dado que la mayoría de los fármacos puede dañar al feto— el embarazo debe planificarse con el fin de modificar el tratamiento con la debida antelación.