Artritis reumatoide - página 2

Artritis reumatoide: diagnóstico

El médico establece el diagnóstico de la artritis reumatoide, basándose en la coexistencia de manifestaciones características y resultados característicos de varias pruebas, de laboratorio y de imagen. En 2010 fueron elaborados nuevos criterios de clasificación (del ACR/EULAR), los cuales permiten diagnosticar la AR ya en su fase inicial e introducir el tratamiento antes de que se produzca una destrucción articular irreversible. Los anteriores criterios de clasificación de la AR (del 1987) no se consideraban cumplidos hasta que la enfermedad estaba en fase avanzada (esto significa que un diagnóstico seguro solo podía establecerse tras una observación prolongada).

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio sirven para diagnosticar la AR, pronosticar la gravedad de la enfermedad y controlar su curso.

• FR (factor reumatoide): se detecta en un 70-80 % de los enfermos (la denominada AR seropositiva); el FR también puede detectarse en personas sanas y con otras enfermedades reumáticas.
• ACPA (anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados): tienen la ventaja de presentarse casi exclusivamente en la AR; pueden preceder a la presentación de las manifestaciones de la enfermedad y aparecer en personas con AR seronegativa.
  Títulos elevados de FR y ACPA indican la forma grave de la enfermedad, con una rápida destrucción de las articulaciones y presencia de cambios extraarticulares.
• Los niveles elevados de marcadores inflamatorios —p. ej. VHS, proteína C-reactiva y anomalías en el hemograma— sirven para evaluar la actividad de la enfermedad.

El médico también puede indicar otro tipo de análisis de sangre, orina o líquido sinovial, con el fin de descartar otras enfermedades articulares y evaluar el funcionamiento de diferentes órganos internos (p. ej. riñones, hígado).

Pruebas de imagen

En caso de sospecha de AR, se realiza la radiología de manos, pies y, eventualmente, de otras articulaciones afectadas. Los cambios radiológicos típicos de la AR son: edema de los tejidos blandos y disminución de la densidad ósea en la zona de la articulación, presencia de defectos óseos (erosiones), estrechamiento del espacio articular y, en la etapa posterior, deformidades articulares.

Al inicio de la enfermedad son útiles la resonancia magnética y la ecografía, que pueden detectar cambios inflamatorios más temprano que la radiografía. En algunos casos (p. ej. al evaluar la columna cervical) resulta útil la tomografía computarizada.

Artritis reumatoide: tratamiento

Los métodos de tratamiento de la AR han cambiado significativamente en los últimos años debido a la introducción de nuevos fármacos eficaces. Actualmente se subraya la necesidad de una administración lo más temprana posible de un fármaco modificador de la enfermedad (FARME). Con cada vez mayor frecuencia esto permite conseguir la remisión (es decir, un estado en el que no se presentan manifestaciones de la enfermedad y no hay rasgos de la actividad de la enfermedad en las pruebas de laboratorio ni de imagen) o reducir la actividad de la enfermedad. Por desgracia, el inicio de la AR es a menudo insidioso y con frecuencia el tratamiento adecuado solo consigue introducirse después de algunos meses. Por lo tanto, es necesario acudir sin demora al médico en caso de observar manifestaciones de artritis.

Un tratamiento eficaz de la AR supone la remisión de las manifestaciones de la enfermedad, una buena calidad de vida y la preservación de la capacidad funcional. Aparte del tratamiento farmacológico, que es esencial en la AR, es importante un inicio temprano de la rehabilitación y, en algunos casos, el tratamiento quirúrgico. El reumatólogo toma la decisión acerca de los fármacos a prescribir, teniendo en cuenta la gravedad y la actividad de la enfermedad (con mayor frecuencia mediante el índice DAS28), los índices pronósticos y las contraindicaciones para usar algunos fármacos (p. ej. en caso de enfermedades hepáticas, renales, infecciones crónicas, tuberculosis). Es importante elaborar junto con el médico un plan de actuación efectivo: se incluyen visitas regulares, así como pruebas de laboratorio para evaluar la eficacia y los eventuales efectos adversos de los fármacos utilizados.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de la AR, puesto que no solo alivian las manifestaciones, sino que, ante todo, retrasan los cambios articulares destructivos, permitiendo así preservar la capacidad física y el funcionamiento diario normal. Deben utilizarse lo antes posible después del diagnóstico, con el fin de prevenir cambios articulares irreversibles. Sin embargo, estos fármacos no garantizan la curación completa: después de su interrupción, la enfermedad suele recurrir. Los FARME se dividen en convencionales sintéticos (csFARME), puntuales sintéticos (psFARME) y biológicos (bFARME). Los csFARME, que son fármacos de elección, incluyen:

• metotrexato
• leflunomida
• sulfasalazina
• cloroquina/hidroxicloroquina
• compuestos de oro (no utilizados en la actualidad).

El efecto inicial de estos fármacos se produce algún tiempo después del inicio de tratamiento, con mayor frecuencia después de 1-2 meses (el efecto completo después de 3-6 meses). El metotrexato es el fármaco de elección en la AR, tiene alta eficacia y suele ser bien tolerado (muchos de los efectos adversos son transitorios).

Desde hace algunos años, en el tratamiento de AR se utilizan con cada vez mayor frecuencia los fármacos biológicos, producidos mediante técnicas de ingeniería genética, que se dirigen contra los factores involucrados en el proceso inflamatorio. Se distinguen varios tipos de fármacos biológicos, en función de la diana terapéutica (p. ej. TNF, IL-1, IL-6, linfocitos T o B). Se administran por vía parenteral, con mayor frecuencia subcutánea, con menor frecuencia intravenosa.

En el tratamiento de AR más a menudo se utilizan:

• adalimumab
• etanercept
• infliximab
• certolizumab
• golimumab
• abatacept
• tocilizumab
• rituximab.

Recientemente, al grupo de fármacos utilizados en el tratamiento innovador de la AR se han añadido FARME puntuales sintéticos, que inhiben la vía de señalización de las cinasas Janus (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib), que tienen la ventaja de ser administrados por vía oral.

El efecto de estos fármacos innovadores puede observarse más temprano, generalmente pasadas 2-6 semanas. Con mayor frecuencia se administran en combinación con fármacos sintéticos (sobre todo con metotrexato), lo que prolonga su eficacia. Los fármacos biológicos se utilizan en aquellos pacientes en los que no es posible conseguir un control adecuado de la enfermedad a pesar del uso de las dosis máximas toleradas de fármacos sintéticos y, con menor frecuencia, se utilizan como tratamiento inicial en personas con una alta actividad de la enfermedad y con factores de mal pronóstico.

Los glucocorticoides reducen rápidamente las manifestaciones de la artritis e inhiben el proceso destructivo, por eso a menudo son utilizados al inicio de tratamiento (antes de que el FARME principal comience a tener efecto) y en las exacerbaciones de la enfermedad. Debido a numerosos efectos adversos, es necesario intentar reducir la dosis de glucocorticoides lo más rápidamente posible y utilizarlos durante el período más corto posible. También es posible administrar glucocorticoides directamente en la articulación afectada.

Antinflamatorios no esteroideos: reducen las manifestaciones de la artritis, pero no inhiben la progresión de la enfermedad, por lo que se utilizan exclusivamente como tratamiento de soporte contra el dolor y la rigidez articular. Tienen muchos efectos adversos, como sangrado del tracto digestivo, daño renal y riesgo elevado de enfermedades cardíacas. Nunca se debe tomar al mismo tiempo más de un fármaco de este grupo ni exceder la dosis recomendada.

Los analgésicos, como el paracetamol y los opioides, se utilizan en caso de que el dolor persista a pesar de emplear un tratamiento principal completo.

Tratamiento no farmacológico

Aparte del uso de fármacos, en todos los enfermos son muy importantes:

• Apoyo psicológico: hay que recordar que la AR, que a menudo se asocia con dolor y discapacidad, también puede generar frustración, sensación de dependencia e incluso depresión, por lo que no dude en buscar apoyo psicológico entre sus seres cercanos y en centros especializados. Algunos métodos (p. ej. biorretroalimentación y terapia conductual) resultan muy eficaces en el control de las manifestaciones de la enfermedad y mejoran la autoestima.
• Descanso: la fatiga es una manifestación frecuente de la AR, sobre todo en su etapa activa; es importante permitirse descansar: unas breves siestas durante el día ayudarán a recuperar la energía y aliviarán las articulaciones afectadas.
• Ejercicio: los enfermos con AR a menudo renuncian a realizar cualquier actividad física, lo que lleva a la disminución de la movilidad articular, a contracturas y a la reducción de la fuerza muscular. La actividad física regular previene algunos cambios desfavorables en las articulaciones o incluso puede revertirlos. Se recomiendan ejercicios que aumentan el rango de movimientos y fortalecen los músculos (ayudando a mantener la movilidad y la estabilidad articular), así como aquellos dirigidos a aumentar el funcionamiento general (p. ej. marcha, natación, ciclismo). El programa de ejercicios debe ser elaborado por el fisioterapeuta e individualizado en función de la gravedad de la enfermedad, el estado del enfermo y las enfermedades concomitantes.

• Fisioterapia: varias técnicas, tales como crioterapia, ultrasonidos, masajes y balneoterapia, ayudan a aliviar el dolor y la artritis, así como relajar el sistema muscular. Hay que realizar una evaluación cuidadosa del estado de salud y de las eventuales contraindicaciones.
• Equipo ortopédico: ayuda a aliviar las articulaciones afectadas y manejar la falta de capacidad. Incluye: bastones, muletas, andaderas, sillas de traslado, ortesis estabilizadoras de mano, rodilla y tobillo que ayudan a mantener la posición correcta de las articulaciones, plantillas ortopédicas que mejoran la estructura anatómica del pie y alivian las articulaciones que soportan el peso del cuerpo.
• Adaptación del entorno al grado de capacidad: p. ej. equipos de cocina y muebles adaptados, asideros de incorporación, coche adaptado; facilitan las actividades de la vida cotidiana.
• Dieta adecuada: con el fin de mantener el peso corporal normal; hay que evitar tanto el sobrepeso y la obesidad (suponen una mayor carga para las articulaciones y aceleran el desarrollo de la ateroesclerosis) como la malnutrición (debilita el organismo y lleva a la atrofia muscular). También es importante aportar cantidades adecuadas de calcio y de vitamina D a los huesos, ya que la AR acelera significativamente el desarrollo de osteoporosis.
• Abandono del hábito tabáquico, que aumenta el riesgo de desarrollo y de curso grave de la enfermedad.

Tratamiento tópico

El tratamiento tópico de la artritis reumatoide se aplica directamente en la articulación afectada.

Se realizan:

• punción articular para extraer el exceso de líquido sinovial inflamatorio y administrar fármacos antinflamatorios (glucocorticoides) en inyecciones intraarticulares
• extirpación de la membrana sinovial afectada (la denominada sinovectomía); hay diferentes maneras de realizarla: quirúrgica, química (aplicando una sustancia que destruye la membrana sinovial) o con radioisótopos
• distintas intervenciones de corrección y reconstrucción, cuyo objetivo es mejorar la estructura y el funcionamiento de las articulaciones deformadas
• colocación de endoprótesis, es decir, sustitución de una articulación afectada por una prótesis
• artrodesis, que consiste en una fijación completa de una articulación con el fin de eliminar el dolor
• liberación del túnel carpiano, que a menudo acompaña a la AR.

¿Es posible la curación completa de la AR?

Actualmente la curación de la AR —entendida como ausencia de la enfermedad sin necesidad de tomar fármacos— ocurre en muy raras ocasiones. Normalmente la enfermedad reaparece tras interrumpir los FARME. Los métodos de tratamiento disponibles con cada vez más frecuencia permiten conseguir la remisión de la enfermedad y llevar una vida normal. Desgraciadamente, en algunos pacientes (en un 10-20 %) la enfermedad empeora a pesar del tratamiento empleado. La remisión a menudo se da en embarazadas, sin embargo, suelen presentarse reagudizaciones en el período de 3 meses después del parto.

La AR sigue siendo una afección que suele limitar el funcionamiento cotidiano de los enfermos. Se estima que a los 5 años de evolución de la enfermedad el porcentaje de enfermos sin capacidad de trabajar es de unos 50 %, mientras que a los 10 años, es casi del 100 %. La esperanza de vida de los enfermos con AR es unos años más corta que en la población general, principalmente debido a las complicaciones de la ateroesclerosis. Gracias a la detección más temprana de la AR y la eficacia del tratamiento cada vez mayor, estas estadísticas probablemente mejorarán en el futuro.

¿Qué hay que tener en cuenta durante el tratamiento de la artritis reumatoide?

La AR es una enfermedad crónica, que requiere un control permanente del reumatólogo. Al inicio de la enfermedad, así como en durante las exacerbaciones, son necesarias visitas médicas frecuentes (aproximadamente cada 1-3 meses), con el fin de ajustar las dosis de fármacos y conseguir la remisión. Durante el período estable, las visitas pueden realizarse con menor frecuencia (por lo general 2 veces al año).

La actividad y la progresión de la enfermedad se evalúan sobre la base de la gravedad de las manifestaciones clínicas (número de articulaciones afectadas, evaluación de la intensidad del dolor, escalas para evaluar la calidad de vida), así como los resultados de las pruebas de laboratorio (VHS, proteína C-reactiva, hemograma) y de imagen (radiografía de manos y pies). También es importante la detección de los efectos adversos de los fármacos, lo que incluye, p. ej., la evaluación de la función renal, hepática y de la médula ósea, así como las revisiones periódicas dirigidas hacia el diagnóstico de las enfermedades coexistentes (ecografía abdominal, radiografía de tórax, mamografía, control ginecológico). Debido a un desarrollo más rápido de la ateroesclerosis, es necesario evaluar el riesgo cardiovascular y, en caso de necesidad, emplear una profilaxis y tratamiento adecuados.

Es necesario también el inicio precoz del tratamiento de la osteoporosis, para reducir el riesgo de fracturas óseas. Aparte de acudir a los controles reumatológicos, el paciente debe participar en sesiones de rehabilitación dirigidas, así como realizar en domicilio los ejercicios indicados.

¿Qué hacer para evitar la artritis reumatoide?

Desgraciadamente, en la actualidad no es posible prevenir la aparición de la AR, pero una detección temprana y un tratamiento precoz permiten con cada vez mayor frecuencia conseguir una remisión duradera.