Lupus eritematoso sistémico

¿Qué es el lupus eritematoso sistémico y cuáles son sus causas?

El lupus eritematoso sistémico (LES; ing. systemic lupus erythematosus, SLE) es una de las enfermedades sistémicas del tejido conectivo (también denominadas conectivopatías o colagenosis), que son causadas por la respuesta inmunitaria frente al propio organismo (este proceso se conoce como autoinmunidad).

La palabra "sistémico" se debe al hecho de que la enfermedad provoca daño en numerosos tejidos y órganos. El lupus eritematoso sistémico suele afectar a la piel, las articulaciones y los riñones, aunque las lesiones pueden presentarse en cualquier órgano o tejido. La enfermedad se manifiesta con varios síntomas y signos, y su curso es muy variable: desde las formas bastante leves —que constituyen la mayoría de los casos— hasta las más graves, que pueden ser una amenaza para la vida.

Causas del lupus eritematoso sistémico

Se desconoce la causa exacta del lupus eritematoso sistémico. Sabemos que el lupus se desarrolla en personas con predisposición genética tras la exposición a uno de los estímulos externos, tales como:

Exposición a la luz solar: la radiación ultravioleta daña las células epidérmicas, cuyos restos son eliminados por los macrófagos. En personas sanas este proceso se desarrolla correctamente, pero en el lupus la eliminación de células muertas está alterada y los restos celulares se vuelven el "objeto de ataque" de los anticuerpos. Así se produce la activación de una cascada inflamatoria, que da lugar a las lesiones cutáneas características, así como a la afectación de órganos internos.
Infección: se sospecha el papel de una serie de microorganismos patógenos, p. ej., retrovirus humanos, virus de Epstein-Barr y algunas bacterias.
Factores hormonales: el lupus eritematoso sistémico es mucho más frecuente en mujeres, lo cual está relacionado con la influencia de las hormonas sexuales, tales como estrógenos o prolactina. Además, en mujeres que reciben terapia de sustitución hormonal o anticonceptivos orales se sospecha mayor riesgo de desarrollar lupus o de presentar exacerbación de la enfermedad.

Fármacos: algunos fármacos pueden provocar el denominado lupus inducido por fármacos. La lista es larga e incluye: procainamida, clorpromazina, metildopa, hidralazina, isoniazida, antagonistas del TNF-α, interferón. La enfermedad suele tener un curso leve, no afecta los órganos internos y remite tras suspender el fármaco, aunque a veces es necesario el tratamiento con glucocorticoides.
Otros: algunas sustancias químicas, tales como disolventes orgánicos, compuestos de silicio, aminas aromáticas, así como una dieta rica en grasa y el hábito tabáquico pueden estimular el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Los ácidos grasos insaturados y la vitamina D tienen efectos protectores potenciales.

Los autoanticuerpos formados en el curso del lupus (es decir, los anticuerpos dirigidos contra las propias células y tejidos) activan un proceso inflamatorio que conduce a la destrucción del órgano afectado. Presentan varios mecanismos de acción, p. ej. se acumulan en los riñones, la piel y los vasos sanguíneos en forma de los denominados inmunocomplejos, atacan directamente las células sanguíneas, modifican la actividad de las células nerviosas o de los factores de coagulación.

¿Con qué frecuencia se presenta el lupus eritematoso sistémico?

Aproximadamente, el lupus eritematoso sistémico se presenta en 30-50 personas por cada 100 000, la mayoría de las cuales son mujeres en edad reproductiva. Es aproximadamente 8 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Por lo general, el lupus comienza entre los 16 y 55 años de edad, aunque también hay casos de enfermedad en personas más jóvenes y de edad avanzada.

¿Cómo se manifiesta el lupus eritematoso sistémico?

Las manifestaciones del lupus pueden dividirse en "generales" y en aquellas que derivan de la afectación de distintos órganos. La enfermedad puede tener un curso muy variado, en función del órgano afectado y del grado de afectación. Generalmente las exacerbaciones se alternan con períodos de remisión. Un tratamiento adecuado permite disminuir el número de exacerbaciones y prevenir muchas de las complicaciones.

Manifestaciones generales

Fatiga, malestar, falta de apetito, pérdida de peso, febrículas y fiebre: son inespecíficas, es decir, pueden aparecer en el curso de muchas otras enfermedades. A menudo son la primera manifestación de la enfermedad y también indican su exacerbación.

Manifestaciones de la afectación de sistemas y órganos específicos

Articulaciones: el lupus en casi todos los enfermos afecta a las articulaciones, más a menudo de la muñeca, de los dedos de la mano, de la rodilla y de los pies. Aparece dolor articular, a veces se observa edema o derrame, mientras que la deformidad articular se produce en raras ocasiones. El dolor articular suele ser migratorio. Si persiste en una única articulación por un tiempo prolongado, es un síntoma de alarma, que requiere descartar otra causa concomitante del dolor, incluida la osteonecrosis o una infección articular.

Músculos: un dolor muscular migratorio y de intensidad variable es un síntoma muy frecuente del lupus. Con menor frecuencia puede ser resultado de una miositis o del efecto adverso de algunos fármacos (glucocorticoides, antimaláricos, estatinas); también puede ser síntoma de fibromialgia, sobre todo si la enfermedad es de larga duración. Aparte del dolor, con frecuencia se presenta también atrofia muscular, que causa debilidad de los músculos y empeora la capacidad física.

Fig. 1. Lupus eritematoso sistémico: lesiones cutáneas típicas en forma de alas de mariposa

Fig. 2. Lupus eritematoso cutáneo subagudo: lesiones en forma de anillo con centro claro

Fig. 3. Lupus discoide

Fig. 4. Livedo reticular
Fuente: Fig. 1., 2., 4.: Szczeklik A. (red.), Choroby wewnetrzne, 3.^a ed., Kraków 2011; Fig. 3.: proporcionada por la Dra. Jolanta Maciejewska

Piel y mucosas: el característico eritema en alas de mariposa en la cara (fig. 1) aparece tras la exposición a la luz solar en más de la mitad de las personas en las etapas de alta actividad de la enfermedad. Es un enrojecimiento cutáneo plano o levemente elevado, que se localiza en las mejillas y en el puente de la nariz, y además puede presentarse en la frente, alrededor de los ojos, en el cuello y escote. Cuando disminuye la actividad de la enfermedad, el eritema desaparece sin dejar rastro. La hipersensibilidad a la luz solar está presente en la mayoría de los casos. El sol no solo puede provocar lesiones cutáneas diseminadas, sino también exacerbar la enfermedad con afectación de órganos internos. En la etapa activa de la enfermedad, con frecuencia se producen úlceras en la mucosa oral y nasal, por lo general indoloras; es necesario consultarlas con el médico, ya que pueden ser una manifestación de otra enfermedad.

En el denominado lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS; ing. subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE) se producen lesiones con distribución concéntrica y centro claro (fig. 2) o erupciones descamativas. Dichas lesiones se localizan sobre todo en el tronco, los hombros y los muslos. También desaparecen sin dejar rastro. En aproximadamente 1/4 de los pacientes se presenta el lupus discoide (LED, ing. discoid lupus erythematosus, DLE), que provoca atrofia, cicatrización y decoloración de la piel (fig. 3).

Otras posibles lesiones cutáneas que acompañan al lupus son la urticaria (por lo general de larga duración y sin prurito), engrosamiento del tejido subcutáneo, síndrome de Raynaud, eritema periungueal y palmar, y livedo reticular (fig. 4). En el lupus con frecuencia también se presenta caída intensa del pelo y cabello ralo.

Riñones: la nefritis se produce en 1/3 de los pacientes y puede conducir a la insuficiencia renal. Por lo general, se manifiesta en los primeros dos años de la enfermedad y afecta sobre todo a personas jóvenes. Además, es una de las causas más importantes de la mortalidad elevada entre los enfermos con lupus eritematoso sistémico. Como al inicio de la enfermedad no se presentan síntomas de afectación de los riñones, es necesario controlar su función mediante pruebas de laboratorio, como examen general de orina y niveles sanguíneos de creatinina. Ante la sospecha de afectación renal es necesario realizar otras exploraciones, incluida la biopsia renal. Una manifestación tardía de la enfermedad renal son los edemas y el aumento de peso, que se deben a la retención de agua.

Corazón: en la endocarditis de Libman-Sacks, característica del lupus, se presentan engrosamientos y vegetaciones valvulares. La enfermedad en sí suele ser asintomática, pero las válvulas afectadas son más propensas a acumular patógenos. Por lo tanto, en personas con esta afección se recomienda el uso de antibióticos antes de cirugías planificadas, con el fin de evitar la endocarditis infecciosa.

El lupus se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica e infarto de miocardio, también en personas jóvenes. Esto se debe sobre todo al desarrollo prematuro de ateroesclerosis; con menos frecuencia (en una etapa de alta actividad de la enfermedad) puede deberse a una vasculitis coronaria.

Vasos sanguíneos:

Ateroesclerosis: el desarrollo prematuro de ateroesclerosis en el lupus se debe a una inflamación crónica, al uso de glucocorticoides, así como a una enfermedad renal, que a menudo se relaciona con alteraciones lipídicas e hipertensión arterial. Las complicaciones de la ateroesclerosis (entre otros, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y necrosis intestinal causada por la estenosis de las arterias que suministran sangre a los intestinos) constituyen una de las causas principales de muerte en pacientes con lupus. Por lo tanto, es muy importante eliminar todos los factores de riesgo de desarrollar estas enfermedades: tanto los factores "clásicos" (obesidad, hábito tabáquico, dieta inadecuada, diabetes mellitus, alteraciones lipídicas, hipertensión arterial) como aquellos relacionados con el propio lupus, al inhibir la actividad inflamatoria y el uso de las menores dosis posibles de glucocorticoides.
Vasculitis: se caracteriza por la inflamación de las paredes arteriales y venosas. Se presenta con poca frecuencia, pero puede acompañar a una alta actividad de la enfermedad. Las manifestaciones dependen del vaso afectado y son el resultado de una alteración del flujo sanguíneo en el lugar suministrado por este vaso. La vasculitis puede causar, p. ej., ulceraciones de la piel, necrosis de los dedos, así como infarto de miocardio o hemorragias pulmonares y cerebrales.

Pulmones: la neumonitis lúpica es poco frecuente, pero puede tener un curso grave, con fiebre alta, disnea, tos, a veces hemoptisis. Estas manifestaciones requieren descartar la neumonía infecciosa. El lupus también puede provocar fibrosis pulmonar, lo que debe tomarse en cuenta cuando se observa tos seca y disnea de esfuerzo. Otras complicaciones raras del lupus incluyen la hipertensión pulmonar (sobre todo con coexistencia del síndrome antifosfolipídico) y el síndrome del pulmón encogido (en la enfermedad de larga duración, con debilitamiento importante de los músculos respiratorios).

Sistema nervioso: en el curso de lupus pueden presentarse varias manifestaciones neurológicas y psiquiátricas. En este caso, se trata del denominado lupus neuropsiquiátrico. Cursa con mayor frecuencia con deterioro cognitivo leve (atención, memoria, juicio, planificación), trastornos del estado de ánimo (p. ej. melancolía, apatía o irritabilidad) y trastornos de ansiedad. Sin embargo, también pueden presentarse otras manifestaciones, como paresias, trastornos de sensibilidad, convulsiones y psicosis.

Anomalías en el hemograma, tales como anemia, disminución del recuento de linfocitos o plaquetas.

Sistema digestivo: el lupus puede cursar con numerosas manifestaciones digestivas, de las cuales las más comunes son la pirosis y el dolor abdominal inespecífico. La ingesta de fármacos (sobre todo antinflamatorios no esteroideos) aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa y sangrado digestivo. El lupus eritematoso sistémico a veces puede provocar complicaciones graves, tales como infarto intestinal, pancreatitis o peritonitis. Las manifestaciones de alarma son: dolor abdominal agudo, heces negras, vómitos, diarrea o coloración amarilla de la piel.

Membranas serosas: con bastante frecuencia se presenta una inflamación de membranas que envuelven los pulmones (pleura) y el corazón (pericardio), normalmente de curso leve y asintomático. A veces se presenta dolor torácico que empeora al respirar. También puede producirse peritonitis con dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Ojos: el síntoma más frecuente es la sensación de sequedad ocular o de cuerpo extraño debajo de los párpados, relacionadas con el denominado síndrome del ojo seco. Las alteraciones de la visión pueden presentarse durante la toma de algunos fármacos, como hidroxicloroquina o glucocorticoides utilizados a largo plazo, por lo que las personas que los utilizan deben someterse a controles oftalmológicos regulares.

Osteoporosis: tanto el lupus eritematoso sistémico como los glucocorticoides utilizados en su tratamiento aceleran el desarrollo de la osteoporosis. Es importante iniciar con suficiente antelación un tratamiento de reducción del riesgo de fracturas óseas.

Síndrome antifosfolipídico: está relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, que a menudo aparecen en el curso de lupus; aumentan la propensión a la formación de coágulos, que bloquean el flujo de sangre por los vasos. Otra característica de este síndrome son las complicaciones ginecológicas (p. ej. abortos espontáneos recurrentes). En su prevención se utilizan fármacos anticoagulantes.

Procreación: en la actualidad, las mujeres con lupus a menudo consiguen quedarse embarazadas y tienen hijos sanos. Sin embargo, en algunas situaciones el embarazo puede ser una amenaza para la madre o el feto. Se trata de la enfermedad renal o cardíaca de la madre, una alta actividad del lupus, la presencia del síndrome antifosfolipídico o cierto tipo de anticuerpos. Además, algunos fármacos utilizados en el tratamiento del lupus pueden dañar al feto. Por lo tanto, es necesario planificar el embarazo de manera que la concepción tenga lugar en un período de baja actividad de la enfermedad (que óptimamente dura al menos seis menes).

Lupus eritematoso neonatal

Está causado por la presencia en la embarazada de anticuerpos anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B), que pueden atravesar la barrera placentaria y provocar manifestaciones de lupus en el feto (aproximadamente en un 3 % de los embarazos). Una complicación rara, pero grave, es el bloqueo cardíaco congénito (por lo tanto, a partir de la semana 16 de embarazo es necesario realizar con frecuencia controles del corazón del feto). Otras posibles manifestaciones —lesiones cutáneas del LECS, ictericia y disminución del recuento de plaquetas— desaparecen por lo general hacia el final del 6.^o mes de vida, cuando se produce el aclaramiento de los anticuerpos maternos de la sangre del niño.