Pancreatitis aguda - página 2

¿Cómo se establece el diagnóstico de pancreatitis aguda?

El diagnóstico se establece sobre la base de la anamnesis (manifestaciones mencionadas), de los resultados de la exploración física y de las pruebas de laboratorio.

Los signos incluyen:

• fiebre (en un 70-80 % de los enfermos)
• frecuencia cardíaca acelerada hasta >100 latidos por minuto (taquicardia; en un 60-70 % de los enfermos)
• pared abdominal tensa y dolorosa a la palpación
• disminución o abolición de los ruidos peristálticos (causada por el íleo paralítico).

En un 30 % de los enfermos aparece ictericia a consecuencia de la obstrucción del flujo biliar (provocada, o bien por el edema de páncreas con compresión de las vías biliares, o bien por un cálculo biliar atascado). A veces, la ictericia también se acompaña de colangitis. En un 10 % de los enfermos puede presentarse la disnea, provocada por la irritación del diafragma o por complicaciones pulmonares que aparecen en forma de derrame pleural o de un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Entre las pruebas de laboratorio, la más importante es la evaluación de la actividad de la amilasa en suero (un aumento de por lo menos 3 veces) y en orina, y de lipasa en suero. No obstante, hay que subrayar que este aumento (su magnitud) no se asocia con la gravedad de la pancreatitis aguda.

Por ejemplo, en un episodio de pancreatitis aguda grave que dura varios días y cursa con un daño importante del parénquima pancreático, el aumento de amilasa en suero y en orina puede ser bajo o incluso sus cifras pueden ser normales. El aumento del nivel de bilirrubina y de la actividad de las enzimas de función hepática (fosfatasa alcalina, aminotransferasas) puede sugerir que la pancreatitis aguda se debe a la colelitiasis.

Para evaluar las causas de un episodio de pancreatitis aguda también puede ser útil determinar la concentración de calcio y de lípidos en sangre. En todos los pacientes es necesario vigilar los niveles de electrólitos, urea, creatinina (proporcionan información sobre la función renal) y de glucosa (aumenta de manera significativa cuando el proceso patológico daña el parénquima pancreático, donde se produce la insulina). Un hematocrito >47 % en el momento del ingreso hospitalario indica una concentración significativamente elevada de la sangre, provocada por la pérdida de componentes plasmáticos al tercer espacio. La leucocitosis es consecuencia de un proceso inflamatorio activo o de una infección concomitante. Una concentración de la proteína C-reactiva >150 mg/dl en los primeros 1-3 días de la enfermedad indica una forma grave de pancreatitis aguda.

Entre las pruebas de imagen las con mayor importancia práctica son:

• radiografía de tórax (para encontrar rasgos de complicaciones pulmonares) y de abdomen (pueden evidenciar rasgos del íleo paralítico, colelitiasis y perforación)
• ecografía y tomografía computarizada (TC) de abdomen.

La ecografía es una prueba de imagen inicial, muy útil para evaluar la etiología de la pancreatitis aguda (método de elección para el diagnóstico de colelitiasis). No obstante, la ecografía no sirve para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda, y una evaluación detallada de los órganos abdominales con la ecografía puede verse dificultada por los gases intestinales acumulados.

No es necesario realizar la TC dinámica (con contraste) de abdomen en enfermos con pancreatitis aguda leve, a no ser que se sospeche la presencia de un tumor pancreático.

Se justifica realizar una CPRE con esfinterectomía del esfínter de Oddi en casos de pancreatitis aguda grave de etiología biliar confirmada, con o sin colangitis concomitante.

La ecoendoscopia puede ser útil para identificar tales causas de pancreatitis aguda como: microlitiasis ("lodo biliar") y lesiones localizadas en el área de la papila duodenal mayor (ampolla de Vater).

¿Cuáles son los métodos de tratamiento?

El tratamiento de la forma leve de pancreatitis aguda es relativamente fácil y consiste en un ayuno corto (3-4 días), acompañado de hidratación intravenosa y administración de analgésicos.

Se recomienda iniciar la nutrición oral tras el cese de las náuseas y del dolor abdominal. Si las pruebas de imagen indican la colelitiasis como causa de pancreatitis aguda, durante la misma hospitalización debe realizarse una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) o esfinterotomía (sección) endoscópica del esfínter de Oddi.

En caso de pancreatitis aguda grave, son necesarios los cuidados intensivos. Hasta el momento, no se conoce un método terapéutico eficaz específico para la pancreatitis aguda. Durante las primeras horas o los primeros días de la pancreatitis aguda, pueden desarrollarse complicaciones peligrosas (ver más arriba). El manejo tiene como objetivo proporcionar un tratamiento coadyuvante intensivo, cuya finalidad es evitar la hemoconcentración, prevenir o tratar las infecciones, e identificar y tratar las complicaciones del shock, complicaciones pulmonares, renales y otras. Para eso, en la fase temprana de la enfermedad, el paciente recibe una hidratación intravenosa intensa y un tratamiento analgésico eficaz.

Es necesaria una nutrición adecuada. En el curso de la forma grave de pancreatitis aguda es necesario iniciar cuanto antes (en el 2.^o-3.er día) una nutrición adecuada, de preferencia enteral, y en caso de contraindicaciones o intolerancia, una nutrición enteral combinada con la parenteral. Si se detecta una infección, es necesario iniciar la antibioticoterapia.

En un enfermo con forma grave de pancreatitis aguda, además de la vigilancia de los parámetros vitales básicos, durante todo el curso de la enfermedad (días, semanas, meses), lo importante es verificar la presencia de tales complicaciones como: infección, pseudoquistes, absceso, hemorragia intraabdominal, perforación del intestino grueso, formación de fístulas, insuficiencia multiorgánica. Para asegurar una óptima atención médica, en muchos casos es necesaria una atención multidisciplinar (proporcionada por especialistas en gastroenterología, cirugía y anestesia). En caso de necrosis pancreática infectada, el tratamiento suele ser quirúrgico, aunque con cada vez mayor frecuencia se utilizan métodos poco invasivos o incluso conservadores. Con cada vez mayor frecuencia el tratamiento de la necrosis pancreática infectada es endoscópico.

Se realizan estudios con el fin de encontrar fármacos que permitan modular con eficacia la respuesta inflamatoria y el compromiso grave del sistema inmune (presentes en la forma grave de la pancreatitis aguda), ya que el SRIS y la insuficiencia multiorgánica son, aparte de la necrosis infectada, las principales causas de muerte en la etapa temprana de la enfermedad.

¿Es posible la curación completa de la pancreatitis aguda?

La forma leve de pancreatitis aguda se resuelve en casi todos los enfermos sin dejar secuelas permanentes en los órganos abdominales. Es así cuando un episodio de pancreatitis aguda es aislado y no forma parte de una pancreatitis crónica, y cuando se ha logrado eliminar su causa (p. ej. colelitiasis), lo que permite evitar la recurrencia de la enfermedad.

En la actualidad, la mortalidad asociada a la pancreatitis aguda grave es de un 10 %. Gracias a una gran reserva funcional pancreática, en la mayoría de los enfermos que sobreviven a un episodio agudo de la enfermedad es posible la curación completa. Solo en una pequeña parte de los enfermos, tras el período de convalecencia, será necesaria una insulinoterapia prolongada y el tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas.

¿Qué hacer después de finalizar el tratamiento de la pancreatitis aguda?

Tras terminar el tratamiento hospitalario de la forma grave de pancreatitis aguda, el enfermo debe evitar alimentos difíciles de digerir, así como el alcohol (ver Dieta en las enfermedades del páncreas). Se recomienda un tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas, habitualmente durante aprox. 1 año. Si la pancreatitis aguda grave fue provocada por colelitiasis, el paciente debe someterse a su tratamiento adecuado en el plazo de unos meses tras la resolución de la pancreatitis aguda (p. ej. colecistectomía).

¿Qué hacer para evitar la pancreatitis aguda?

En caso de causa conocida de un episodio de pancreatitis aguda, la prevención consiste en evitar el agente desencadenante. En pacientes con colelitiasis y en una gran mayoría de los enfermos con la denominada pancreatitis aguda idiopática, la colecistectomía previene las recurrencias de pancreatitis aguda. La obesidad aumenta el riesgo de colelitiasis, y en personas con un episodio de pancreatitis aguda incrementa de manera significativa el riesgo de curso grave de la enfermedad. Por eso, al mantener el normopeso, hasta un cierto punto se consigue disminuir de manera indirecta el riesgo de un episodio de pancreatitis aguda grave. En los enfermos que abusan de alcohol es necesario un tratamiento especializado de deshabituación alcohólica.