Dolor torácico

lat. thoracalgia; thoracodynia

ing. chest pain

El dolor puede estar originado en cualquiera de las estructuras torácicas con excepción del parénquima pulmonar:

1) corazón: angina de pecho, infarto de miocardio, pericarditis

2) otros órganos: disección aórtica, irritación pleural (neumonía, infarto pulmonar, neumotórax), enfermedades del esófago, tráquea, bronquios o del mediastino

3) pared torácica: neuralgia, dolor osteomuscular, enfermedades de las glándulas mamarias y de la piel

4) órganos abdominales: reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica, colelitiasis, pancreatitis

5) dolor psicógeno: síndrome de Da Costa (neurosis neurosis cardíaca).

Causas más frecuentes y diferenciación del dolor torácico → tabla I.B.1-1.

1. Dolor anginoso (angina pectoris)

Dolor ocasionado por isquemia miocárdica, resultante de la desproporción entre la demanda y el aporte de oxígeno.

Mecanismo de aparición:

1) estenosis coronaria, habitualmente por el desarrollo de placas ateroescleróticas

2) aporte de oxígeno reducido (p. ej. en hipoxemia, isquemias)

3) demanda miocárdica de oxígeno incrementada (p. ej. miocardiopatía hipertrófica).

Características del dolor: habitualmente percibido como sensación de opresión, peso, ahogo o ardor en el tórax, a veces descrito no como un dolor, sino como indigestión o incomodidad en la región torácica. Suele presentarse durante el esfuerzo físico o por intenso estrés psíquico; a veces tras exposición al aire frío. Se produce el alivio al interrumpir el esfuerzo o administrar nitroglicerina sublingual. El dolor no depende de la respiración ni de la posición corporal.

Localización: el dolor es difuso, difícil de localizar, normalmente a nivel retroesternal. Típicamente se irradia a un lado (con más frecuencia al izquierdo), al cuello, la mandíbula, el hombro o el brazo, con menor frecuencia al epigastrio o la espalda. También es posible que el dolor se presente solo en las zonas de irradiación, p. ej. el dolor aislado del codo. Típicamente, el enfermo indica el lugar del dolor con el puño cerrado (signo de Levine). Si la localización del dolor se puede abarcar con la yema del dedo, no es de origen anginoso.

El dolor de la angina estable suele durar 2-10 min. Si remite en <1 min o se trata de un dolor sordo de varias horas de duración, raras veces es de origen isquémico. Si por el contrario persiste >10 min, se debe sospechar angina inestable o infarto de miocardio.

2. Dolor originado por el infarto

Dolor anginoso de >30 min de duración, habitualmente de mayor intensidad que en una angina estable, que no cesa al interrumpir el esfuerzo físico o administrar nitroglicerina VSl. Frecuentes síntomas acompañantes: disnea, sudoración, debilidad, náuseas, vómitos, miedo por sensación de muerte inminente.

3. Dolor en la pericarditis

Mecanismo de aparición: las hojas parietal y visceral del pericardio son insensibles al dolor, con la excepción de la parte inferior que es inervada por el nervio del diafragma, por lo que la inflamación a este nivel es la que provoca el dolor, que a veces se intensifica por inflamación de la pleura parietal adyacente.

Características del dolor: agudo, punzante, de carácter pleurítico.

Localización: inicialmente en región precordial en el hemitórax izquierdo, con menor frecuencia localización retroesternal. Puede irradiarse al cuello, brazo izquierdo, hombro y región escapular.

El dolor puede ir precedido de síntomas pseudogripales: febrícula o fiebre, sensación de malestar general, mialgias y artralgias. El dolor es de intensidad variable y suele durar varias horas o días. Se modifica con la respiración y la posición del cuerpo (se intensifica en decúbito supino). El esfuerzo físico no cambia la intensidad del dolor.

4. Dolor en la disección aórtica

Mecanismo de aparición: desgarro de la túnica íntima de la aorta y dilatación de la pared aórtica por la sangre que ocupa el espacio creado.

Características del dolor: lancinante, punzante, extremadamente intenso, de inicio súbito; desde el comienzo es de máxima intensidad y persiste durante horas.

Localización: depende de la extensión de la disección. Generalmente se localiza en la pared anterior del tórax, en posición retroesternal, y puede irradiarse a la espalda, a la región interescapular.

Síntomas asociados a las alteraciones hemodinámicas → cap. I.O.1.2.

5. Pleurodinia

Mecanismo de aparición: irritación de la pleura parietal, p. ej. neumotórax, infiltración pleural neoplásica.

Características del dolor: agudo, punzante, raramente urente, bien localizado, aumenta con la respiración profunda o la tos, habitualmente unilateral. Disminuye al recostarse sobre el lado afectado.

Localización: casi siempre unilateral y bien localizado.

6. Otras causas de dolor torácico

El síndrome de Tietze es una inflamación de las articulaciones esternocostales, esternoclaviculares o de las uniones entre la parte cartilaginosa y ósea de las costillas (afecta con más frecuencia a los arcos costales 2º y 3º) que cursa en forma de una tumefacción dolorosa.  Es infrecuente y se presenta sobre todo en jóvenes. Se debe diferenciar de otras causas de dolor torácico musculoesquelético, como el síndrome esternal (dolor a la palpación del esternón que se irradia bilateralmente), y del síndrome costoesternal (dolor a la palpación de los cartílagos y sus puntos de unión con la porción ósea de las costillas superiores que cursa sin tumefacción).

El síndrome de Da Costa (astenia neurocirculatoria, neurosis cardíaca) es un conjunto de síntomas que incluye dolor torácico psicógeno, sordo y persistente, no relacionado con el esfuerzo físico (a menudo interrumpido por breves episodios de dolor agudo y punzante), generalmente localizado en el área apical. Viene acompañado de sensación de ansiedad y cansancio, palpitaciones, disnea, vértigo, hiperventilación y parestesias en las extremidades. El dolor suele ceder al administrar placebo o ansiolíticos. Habitualmente se presenta en mujeres menores de 40 años con depresión o neurosis.

El dolor que se intensifica con la actividad física puede deberse a hipertensión pulmonar, a consecuencia de isquemia del ventrículo derecho.

El dolor en el embolismo pulmonar suele presentarse de forma súbita, a menudo en reposo. Inicialmente se parece a la angina de pecho y viene acompañado de disnea u otros síntomas, como tos o hemoptisis. Uno de los posibles mecanismos responsables del dolor sería la dilatación aguda del tronco de la arteria pulmonar. El dolor puede convertirse más tarde en pleurodinia (irritación de la pleura parietal).

El dolor en la traqueítis y bronquitis es urente o sordo y se intensifica con la respiración profunda.

Un dolor constante en el hombro o en la escápula, que también puede afectar al brazo, es característico del síndrome de Pancoast.