Estudio del reflejo barorreceptor

Descripción de la pruebaArriba

Se evalúa la eficacia del reflejo barorreceptor arterial implicado en la regulación de presión arterial rápida al cambiar de posición corporal o durante una actividad física, a modo de retroalimentación negativa, previniendo fluctuaciones excesivas de presión. Se pueden evaluar dos componentes del reflejo: cardíaco (mediante el cambio de la frecuencia cardíaca), y vascular (los cambios de actividad de las fibras simpáticas vasoconstrictoras) en respuesta al aumento y reducción de la presión sanguínea. En la práctica clínica se evalúa el componente cardíaco usando pruebas relativamente sencillas

1) Prueba de la fenilefrina (la más común): se administra fenilefrina iv. a dosis de 2-10 μg/kg para estimular de manera selectiva los receptores α-adrenérgicos y causar un aumento de la presión arterial y la estimulación de los barorreceptores arteriales sin influir de manera directa en el nodo sinusal; la fuerza (denominada sensibilidad) del reflejo barorreceptor (baroreflex sensitivity – BRS) determina el número de milisegundos que aumenta el ciclo de trabajo cardíaco cuando la presión arterial aumenta 1 mm Hg. Ejemplo de un resultado de la prueba →fig. I.B.10-3.

2) Prueba de Valsalva: la espiración intensa con la glotis cerrada produce un cambio de presión arterial que estimula a los barorreceptores arteriales.

3) Análisis de la variabilidad espontánea de la presión arterial y del ritmo cardíaco: en el método secuencial, la BRS se calcula sobre la base de los registros de variabilidad espontánea de la presión arterial y de la duración del ciclo cardíaco (intervalos RR), en los que el aumento o reducción de la presión arterial observada en ≥4 sístoles consecutivas se acompaña de una prolongación o acortamiento gradual del ciclo cardíaco; en los métodos espectrales, la evaluación del reflejo se basa en estudiar la potencia del espectro de variabilidad de la duración del ciclo cardíaco y de la presión arterial en diferentes bandas de frecuencia (principalmente en 0,04-0,15 Hz y 0,15-0,45 Hz).

4) Estudio de la turbulencia cardíaca (heart rate turbulence – HRT), en el cual ꟷ según muchos autoresꟷ los cambios en la duración del ciclo cardíaco en respuesta a los cambios de la presión arterial por una sístole ventricular prematura reflejan la BRS. Una ventaja de este método simplificado es el no precisar continuas mediciones de la presión arterial con equipamientos costosos.

ResultadosArriba

La reducción de la BRS en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio se asocia con un mayor riesgo de taquicardia ventricular, causante de inestabilidad hemodinámica, y de muerte súbita cardíaca (>4 veces más alto con BRS <3 ms/mm Hg). La caída de la BRS también indica la inhibición de la actividad del sistema parasimpático, normalmente con un predominio de la estimulación simpática, lo que favorece las alteraciones del ritmo cardíaco, el espasmo de las arterias coronarias, la agregación plaquetaria y la remodelación desfavorable del ventrículo izquierdo.

Existen datos que avalan la utilidad de la BRS en la evaluación del riesgo de la muerte cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca. En este grupo de pacientes son característicos los valores de BRS próximos a cero, que indican la supresión de la actividad vagal sobre el corazón y el predominio extremo de la actividad simpática. Un fenómeno particular en los enfermos con insuficiencia cardíaca muy grave concomitante con insuficiencia mitral funcional es la presencia de valores negativos de BRS (taquicardia paradójica en respuesta a la administración de fenilefrina en lugar de la esperada bradicardia). Aún se desconoce el valor pronóstico de este resultado.

Actualmente, según las guías de la ESC, no se recomiendan las pruebas de BRS ni el estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (heart rate variability – HRV) ni el estudio de HRT como métodos rutinarios de evaluación del riesgo de arritmia ventricular maligna para identificar a los pacientes candidatos a implantar un desfibrilador automático (DAI). El DAI se coloca a enfermos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI) y con manifestaciones de insuficiencia cardíaca (clase II-III de NYHA) sin la necesidad de pruebas adicionales.  Sin embargo, puesto que este criterio se asocia con un alto número de intervenciones innecesarias, en los ensayos clínicos surgió una nueva tendencia. En los pacientes con FEVI reducida se utilizan las pruebas de BRS no para identificar a las personas con un riesgo especialmente alto (BRS baja), sino para identificar a aquellos pacientes con un riesgo relativamente bajo de muerte súbita (indicado por BRS alta) y que, por tanto, no requiere un DAI. Tal vez, la combinación de la BRS con la evaluación de la alternancia de la onda T (wave alternans – TWA, →cap. I.B.5) resulte muy útil en estos casos.

En caso de antecedente de infarto de miocardio con función sistólica ventricular izquierda preservada o solo ligeramente reducida, las pruebas de BRS también pueden ser útiles para identificar a las personas con riesgo de muerte súbita no identificadas previamente con la evaluación de la FEVI.