Biopsia endomiocárdica

ing. endomyocardial biopsy

Descripción de la pruebaArriba

La biopsia endomiocárdica percutánea consiste en la introducción de un catéter, específico para la toma de muestras del musculo cardíaco, en las cámaras derechas del corazón, a través de un acceso por una vena periférica (principalmente la vena yugular interna derecha), o en el ventrículo izquierdo  a través de una arteria periférica (principalmente la arteria femoral derecha) . Con mayor frecuencia se toman muestras del ventrículo derecho, habitualmente del tabique intraventricular (tracto de salida) y del ápice y, con menor frecuencia, de la pared ventricular inferior libre o de lugares análogos en el ventrículo izquierdo. Extraer las muestras de ambos ventrículos aumenta la posibilidad de establecer un diagnóstico. Se considera que la toma de muestras del ventrículo izquierdo por un médico experimentado puede ser más segura debido al mayor grosor del miocardio en esta zona, lo que reduce el riesgo de perforar la pared cardíaca durante la biopsia. Las muestras con fines diagnósticos también se extraen durante las intervenciones quirúrgicas (de un área con infiltración de otro tejido o de un tumor identificado macroscópicamente en el corazón) y durante la implantación de un sistema de asistencia ventricular mecánica en una insuficiencia cardíaca de rápida progresión.

Normalmente se extraen de 5-7 muestras, en función de la sospecha clínica. Se considera que el estudio de 3 o 4 muestras de 1-3 mm3 garantiza una evaluación fiable. La muestra de biopsia se congela para hacer las pruebas inmunohistoquímicas o realizar un eventual diagnóstico rápido en ~2 h, especialmente para la miocarditis. Los estudios ultraestructurales y moleculares requieren la extracción de muestras aparte.

En el diagnóstico de rechazo de trasplante cardíaco, habitualmente se extraen 2 o 3 muestras, una las cuales se introduce en medio de congelación (–70 °C) para realizar los posteriores estudios de inmunohistoquímica (IHC; antígenos de histocompatibilidad, moléculas de adhesión).

Una de las mayores desventajas de la biopsia endomiocárdica es el hecho de que los cambios patológicos suelen ser focales, con lo que la falta de detección de una patología en el material analizado no implica que pueda descartarse la enfermedad de la que se tiene sospecha. En algunos casos (p. ej. ante la sospecha de la sarcoidosis) para aumentar la probabilidad de detectar la enfermedad se recomienda extraer una mayor cantidad de muestras de diferentes zonas de ambos ventrículos. La extracción de muestras de las zonas del miocardio con un potencial eléctrico reducido en el mapeo electroanatómico, puede ofrecer una mayor sensibilidad en la detección de la sarcoidosis o de la miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha.

En las enfermedades con una distribución uniforme de los cambios patológicos la sensibilidad de la biopsia es alta, y en el caso concreto de la amiloidosis llega al 100 %.

Conservación y transporte del material

Debido a la manera invasiva de tomar las muestras cardíacas, unido a la variabilidad de los cambios patológicos en el miocardio, se recomienda en cada biopsia fijar:

1) 3 o 4 muestras recolectadas en una solución de formalina al 10 % en tampón fosfato (PBS)

2) 1 muestra en un medio de congelación especial (TISSUE-TEC) a –70 °C (inicialmente en nitrógeno líquido o el hielo seco) para realizar estudios de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia

3) 1 muestra recogida en un tubo de Eppendorf para los eventuales estudios moleculares (PCR, hibridación), también a temperatura de –70 °C

4) 1 muestra para estudio ultraestructural (con el microscopio electrónico) fijada en glutaraldehído, como mucho 1-2 min tras la extracción, porque la ultraestructura del cardiomiocito se degrada muy rápidamente

5) eventualmente, 1 muestra adicional en medio de congelación, como se ha descrito anteriormente, para hacer pruebas en el microscopio confocal, lo que permite un análisis tridimensional de la estructura celular (búsqueda de células bacterianas, cuerpo extraño).

Para aumentar el valor diagnóstico de la biopsia de miocardio, el médico que se ocupa del enfermo debe proporcionar al patólogo datos detallados sobre el paciente: edad, sospecha clínica de enfermedad cardíaca, el curso de la enfermedad, enfermedades concomitantes, historia familiar, resultados de algunas pruebas de laboratorio (CK, CK-MB, proteína C-reactiva, troponina cardíaca T o I, NT-proBNP, BNP), ecocardiografía y RMN (u otras pruebas de imagen), fármacos administrados (p. ej. antraciclina).

IndicacionesArriba

La biopsia endomiocárdica se realiza cuando no se puede  establecer un diagnóstico de otra manera menos invasiva. A pesar de las grandes esperanzas depositadas en la RMN cardíaca con realce tardío, los resultados no invasivos de los estudios de imagen a menudo no son suficientes para establecer el diagnóstico final.

Según la posición de los expertos de la AHA, ACC y ESC (2007) y del consenso de la AECP y SCP (2013), la realización de una biopsia endomiocárdica puede considerarse en las siguientes situaciones clínicas:

1) insuficiencia cardíaca de nueva aparición fulminante e inexplicable de <2 semanas de evolución: búsqueda de una miocarditis linfocítica, de células gigantes o eosinofílica

2) insuficiencia cardíaca de nueva aparición de origen desconocido que dura entre 2 semanas y 3 meses, durante la cual ocurrió una dilatación ventricular izquierda o aparecieron nuevas alteraciones del ritmo ventricular, bloqueo AV II tipo Mobitz II o bloqueo AV III, o una insuficiencia que no responde a un tratamiento convencional en 1-2 semanas: búsqueda de una miocarditis de células gigantes

3) insuficiencia cardíaca de etiología no aclarada que dura >3 meses, que cursa con una dilatación ventricular izquierda y nuevas alteraciones del ritmo ventricular, bloqueo AV II tipo Mobitz II o bloqueo AV III, o una insuficiencia que a 1-2 semanas no ha respondido a un tratamiento convencional: búsqueda de enfermedades granulomatosas (p. ej. sarcoidosis)

4) insuficiencia cardíaca en el desarrollo de una miocardiopatía dilatada con una eosinofilia periférica concomitante: diferenciación entre la hipersensibilidad a los fármacos y la inflamación eosinofílica en enfermedades parasitarias o junto con el síndrome hipereosinofílico

5) insuficiencia cardíaca en el desarrollo de miocardiopatía restrictiva: búsqueda de enfermedades sistémicas (p. ej. amiloidosis) que afectan al corazón

6) insuficiencia cardíaca después del tratamiento oncológico: miocardiopatía antraciclínica

7) sospecha de un tumor cardíaco (excepto el mixoma típico)

8) insuficiencia cardíaca que se desarrolla con un engrosamiento inexplicado de la pared ventricular izquierda: para descartar amiloidosis , otras enfermedades infiltrativas (enfermedad de Pompe, enfermedad de Fabry) u otras enfermedades determinadas genéticamente (p. ej. enfermedad de Danon).

En las personas jóvenes con una insuficiencia cardíaca de rápida progresión, el estudio ultraestructural puede detectar alteraciones estructurales determinadas genéticamente de proteínas de los cardiomiocitos (enfermedad de Danon, laminopatía, nesprinopatía o titinopatía).

A pesar del rápido desarrollo de las técnicas de imagen, la biopsia endomiocárdica sigue siendo en muchas situaciones el estudio diagnóstico principal y aún se considera el estándar de oro para el diagnóstico, especialmente en el caso de la miocarditis. Puede servir, entre otros, para detectar la presencia de virus o de Borrelia burgdorferi en el miocardio.

 Además de la utilidad para buscar el factor etiológico de la miocarditis, la biopsia proporciona información sobre la intensidad del proceso inflamatorio y fibrótico, lo que le confiere valor pronóstico. Se sugiere considerar la realización de una biopsia endomiocárdica cuando en el paciente con síntomas de infarto de miocardio y características isquémicas en el ECG se ha descartado una enfermedad coronaria.

La biopsia endomiocárdica puede ser imprescindible en el diagnóstico de la amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulina.

En caso de sospecha de miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha, se recomienda la realización de la biopsia endomiocárdica si mediante los estudios no invasivos no se pudo establecer un diagnóstico.

Una indicación absoluta de la biopsia endomiocárdica es la evaluación del corazón trasplantado. Habitualmente, la primera biopsia se realiza en la 1.a semana después del trasplante cardíaco; y las siguientes, dependiendo del cuadro clínico y de los resultados del ecocardiograma cardíaco.

ContraindicacionesArriba

Las mismas que en la cateterización cardíaca (→cap. I.B.8).

ComplicacionesArriba

La biopsia endomiocárdica es un estudio seguro siempre que se realice por un médico experimentado. La peor complicación es la perforación del ventrículo derecho que puede conducir a un taponamiento cardíaco de rápida progresión y a la muerte. En la Mayo Clinic (EE. UU.), el riesgo de perforación de la pared cardíaca se ha cuantificado en un 0,4 %, y el de muerte, en un 0,1 %.

ResultadosArriba

Los cambios microscópicos en el miocardio se dividen en

1) cambios específicos: permiten establecer el diagnóstico de una enfermedad cardíaca

a) miocarditis (→cap. I.J.1): linfocítica (→fig. I.B.11-1, fig. I.B.11-2 y fig. I.B.11-3), de células gigantes, miocarditis en la sarcoidosis (→fig. I.B.11-4), en la fiebre reumática, tuberculosa, purulenta

b) enfermedades de almacenamiento: entre otras, enfermedad de Fabry, enfermedad de Pompe

2) cambios inespecíficos

a) diferentes tipos de lesiones de cardiomiocitos, p. ej. en las miocardiopatías dilatadas de origen genético (desminopatía, laminopatía)

b) cambios estromales: acumulación extracelular de amiloide (→fig. I.B.11-5).

En aquellas personas con una titulación alta de anticuerpos contra B. burgdorferi en el suero, a las que se les ha realizado una biopsia endomiocárdica (síntomas recientes, bloqueos AV I-III, alteraciones del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca progresiva), la tinción adicional de las biopsias del miocardio mediante el método de Warthin-Starry permite visualizar las espiroquetas B. burgdorferi y obtener un diagnóstico de la enfermedad de Lyme cardíaca (→fig. I.B.11-6).

La combinación de estudios inmunohistoquímicos y de inmunofluorescencia, con microscopia óptica y electrónica, permite hacer una evaluación precisa de los cambios que se producen a nivel de los cardiomiocitos, y permite diagnosticar, p. ej. una organización sarcomérica anormal en una proteinopatía provocada por una mutación del gen de la desmina en las desminopatías; o trastornos de la membrana nuclear celular provocados por una mutación en el gen de las proteínas nucleares: lamina A/C, en las laminopatías (→fig. I.B.11-7 y fig. I.B.11-8).

El análisis histopatológico de las biopsias del corazón trasplantado se basa en una escala de 3 grados de intensidad de la reacción de rechazo de trasplante adoptada por la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT, 2004). La evaluación contempla la intensidad y naturaleza del infiltrado inflamatorio, gravedad de la lesión de los cardiomiocitos, edema del estroma, extravasación e inflamación vascular. La reacción de rechazo de trasplante se caracteriza por la presencia de infiltrados linfocíticos, que pueden acompañarse de lesiones de los cardiomiocitos (a partir del grado 1R; →fig. I.B.11-9A). En su peor manifestación (grado 3R; →fig. I.B.11-9B) está presente la necrosis de los cardiomiocitos, edema del estroma e infiltrados de las células multinucleares y de linfocitos. El resultado del estudio determina la agresividad del tratamiento inmunosupresor. En ocasiones, la biopsia del corazón trasplantado permite detectar cambios típicos de una infección por citomegalovirus o toxoplasma.