La evaluación de la ingurgitación yugular se realiza con el paciente en decúbito supino, con el tórax y la cabeza elevadas preferentemente en un ángulo de 30-45°, con el cuello recto y la cabeza dirigida levemente hacia un lado (→ fig. I.B.2-2). En caso de una dilatación significativa de las venas se puede sentar al paciente.
En una persona sana, la elevación de la cabeza y el tórax con un ángulo de 30° hace que las venas se llenen hasta una altura de 1-3 cm por encima de la escotadura esternal; sin embargo, con bastante frecuencia están hundidas en toda su longitud. La escotadura esternal se encuentra ~5 cm por encima de la aurícula derecha. La altura de la ingurgitación yugular por encima de la aurícula derecha, expresada en centímetros, permite estimar la presión venosa central (PVC), que en condiciones normales es de 2-8 cm H2O. Si la ingurgitación yugular alcanza el ángulo mandibular en bipedestación, se considera que la PVC es ≥25 cm H2O. Una medición precisa de la PVC es posible a través de un catéter central, cuya punta se encuentra habitualmente en la vena cava superior, y la presión medida equivale a la presión auricular derecha.
Causas de ingurgitación bilateral excesiva:
1) insuficiencia ventricular derecha
2) derrame pericárdico considerable (incluido el taponamiento cardíaco)
3) pericarditis constrictiva
4) permeabilidad limitada de la vena cava superior: síndrome de vena cava superior (los demás signos son: dilatación de las venas de la parte superior del tórax, edema y cianosis de la cabeza y el cuello)
a) compresión por adenopatías mediastínicas superiores (metástasis de una neoplasia, principalmente del pulmón, a veces un linfoma)
b) con menor frecuencia, trombosis de la vena cava superior, fibrosis mediastínica, aneurisma de aorta torácica o bocio gigante
5) estenosis o insuficiencia de la válvula tricúspide (en la insuficiencia también aparece un pulso venoso positivo en el que la ingurgitación aumenta durante la sístole)
6) hipertensión pulmonar
7) trombosis de la arteria pulmonar
8) neumotórax a tensión.
Causas de ingurgitación unilateral excesiva:
1) bocio de gran tamaño
2) trombosis, p. ej. como una complicación de la cateterización de grandes venas
3) en el lado izquierdo: compresión de la vena braquiocefálica izquierda por aneurisma aórtico.
Para localizar el obstáculo que produce la distensión de las venas yugulares se debe explorar el reflujo hepatoyugular. Se coloca al paciente en decúbito supino con el tronco elevado de tal manera que la ingurgitación de las venas yugulares no esté más de 1-2 cm por encima de escotadura esternal. Se presiona con una mano la zona del hipocondrio derecho durante 10-15 s. En caso de sensibilidad, realizar la presión en otra localización abdominal. Durante la presión se debe vigilar la respiración del enfermo, que debe ser tranquila, y observar las venas yugulares (la compresión aumenta la presión en la vena cava inferior y en la aurícula derecha, lo que se transmite a la vena cava superior y las venas yugulares). La ingurgitación de las venas yugulares no aumenta al presionar el hígado de las personas con el flujo sanguíneo dificultado en las venas ubicadas por encima de la aurícula derecha. La ingurgitación de las venas yugulares en personas sanas no debe aumentar en más de 3 cm. Si es >3 cm (reflujo hepatoyugular positivo), se debe considerar en primer lugar la insuficiencia cardíaca derecha. La detención de la respiración durante la evaluación del reflujo hepatoyugular produce un efecto equivalente a la maniobra de Valsalva, por lo que en este caso la ingurgitación excesiva de las venas yugulares no tiene valor diagnóstico.
En condiciones normales la presión venosa disminuye durante la inspiración. Su aumento se denomina pulso venoso paradójico (signo de Kussmaul) y se presenta en:
1) pericarditis constrictiva
2) insuficiencia cardíaca avanzada
3) estenosis de la válvula tricúspide.
El signo de Kussmaul no está presente en el taponamiento cardíaco, ya que el aumento de llenado del ventrículo derecho durante la inspiración se mantiene con el desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda.
En condiciones normales, en el pulso venoso registrado habitualmente durante el cateterismo de la parte derecha del corazón, se distinguen durante una sístole 3 ondas positivas (a, c y v) y 2 ondas negativas (x y y; →fig. I.B.2-3).
La onda a (sístole auricular) aumenta en estados en los que hay dificultad en el vaciado auricular derecho:
1) estenosis de la válvula tricúspide con el ritmo sinusal conservado
2) hipertrofia del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar
3) bloqueo AV, cuando la aurícula derecha se contrae con el cierre de la válvula tricúspide (onda a cañón).
La onda a desaparece en la fibrilación auricular y en la pericarditis constrictiva (es característica la onda y profunda).
La onda v (aumento de la presión auricular derecha a consecuencia del aporte sanguíneo durante la sístole ventricular con la válvula tricúspide cerrada) aumenta en la insuficiencia de la válvula tricúspide, a menudo junto con la onda c.
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