Cuarto tono (IV tono, tono presistólico, tono auricular)

Mecanismo de aparición: ocurre en la fase tardía de la diástole durante la sístole de las aurículas. Aparece principalmente a consecuencia de la alteración de la distensibilidad ventricular.

Características: tono de frecuencia baja; se ausculta mejor con la campana del fonendoscopio. Otras características son similares al III tono. Su presencia es la causa del ritmo de galope presistólico (auricular).

El IV tono es más difícil de auscultar que el III tono. Disminuye de intensidad en bipedestación, a diferencia del desdoblamiento del I tono, que puede intensificarse.

Cuando el III y el IV tono coexisten, el ritmo se denomina galope cuádruple. Si además hay aceleración de la función cardíaca, los dos tonos se fusionan en un ritmo denominado galope sumatorio.

Causas: el IV tono fisiológico puede presentarse en niños sanos y en adolescentes, sobre todo en deportistas jóvenes. En adultos, al igual que el III tono, indica una enfermedad cardíaca. El IV tono se presenta con mayor frecuencia en hipertensión arterial grave, estenosis de la válvula aórtica, cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica (IV  tono ventricular izquierdo), hipertrofia del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar y estenosis de la válvula pulmonar (IV tono ventricular derecho).

El IV tono nunca está presente en la fibrilación auricular.