Troponinas cardíacas

Las troponinas (Tn) forman parte del complejo troponina-tropomiosina en los filamentos finos de las miofibrillas tanto en los músculos esqueléticos como en el miocardio (→fig. I.B.3-1). La troponina C liga iones de calcio, mientras que la TnI se une a la actina e inhibe la interacción entre la actina y la miosina. La TnT se une a la tropomiosina ligando el complejo entero al miofilamento fino.

Las isoformas cardíacas de la troponina T (cTnT) de 33 kDa de peso molecular y de la troponina I (cTnI) de 23,5 kDa de peso molecular como productos de genes distintos se diferencian de las isoformas presentes en los músculos esqueléticos en cuanto a la composición aminoacídica y la estructura. La troponina C es igual en todos los músculos estriados.

Material

La cTn se determina en suero o en plasma de acuerdo con las indicaciones del fabricante de los reactivos y del laboratorio. Para las determinaciones realizadas con métodos y analizadores POCT (point-of-care testing, prueba en el punto de atención) se usa sangre sin centrifugar.

Métodos de determinación

La cTn se determina con métodos inmunoquímicos mediante analizadores automatizados. El resultado se obtiene transcurridos pocos minutos. Los métodos de alta sensibilidad de determinación de cTn, inaccesibles en la modalidad de POCT, se caracterizan por un bajo umbral de detección y determinación y, al mismo tiempo, las determinaciones realizadas con su uso cuentan con la precisión requerida en caso de concentraciones que se sitúen debajo del punto de corte. Se considera que estos métodos deberían detectar, a nivel del umbral de determinación o más alto, la cTn en ≥50 % de las mujeres sanas y ≥50 % de los hombres sanos. Se adopta como óptima la imprecisión total de las determinaciones definida por el coeficiente de variación (CV) ≤10 %. Una imprecisión en el rango de CV 10-20 % no influye de manera significativa en las características diagnósticas de la prueba, así pues para determinar cTn no se recomienda utilizar métodos de CV >20 %.

Valores de referencia

Rango de referencia

Mediante los métodos de alta sensibilidad, se detecta y valora de manera cuantitativa las concentraciones de cTn en sangre en casi todas las personas sanas. No obstante, no se han establecido los rangos de referencia para los respectivos métodos.

Valores decisivos

A la hora de diagnosticar una lesión miocárdica aguda que pueda ser indicativa de infarto de miocardio se adopta como valor decisivo (punto de corte) de la concentración de cTn el percentil 99 de la distribución de las concentraciones en la población de referencia de personas sanas:

1) concentración de cTnI: 9-70 ng/l (en función del método; →tabla I.B.3-2)

2) concentración de cTnT: 10-14 ng/l (en función del método).

A fin de interpretar el resultado de manera correcta, se debe obtener del laboratorio la información acerca del método de determinación de cTn empleado y el punto de corte adoptado.

 Los puntos de corte del aumento de la concentración de cTn en el tiempo (delta) en determinaciones seriadas en el marco de los algoritmos para diagnosticar/descartar el infarto de miocardio también deben establecerse para cada método de determinación. Existen también algoritmos diagnósticos en los que el punto de corte es la concentración de cTn en el umbral de determinación.

Utilidad clínica

Causas de valores elevados

La aparición de cTnT y cTnI en la sangre es un indicador sensible y específico de una lesión miocárdica.

Diagnóstico del infarto de miocardio reciente. El aumento de la concentración de cTn en sangre se detecta con métodos de alta sensibilidad ya transcurridas entre 1-3 h tras el infarto. El uso de métodos de alta sensibilidad para determinar las cTn se recomienda particularmente en caso de aplicar el algoritmo de 3 horas o de 1 hora para diagnosticar/descartar el infarto de miocardio (→cap. I.F.5). La sensibilidad diagnóstica de las determinaciones de cTn transcurridas 3 h desde el infarto de miocardio es de un 95-100 %, mientras que su especificidad diagnóstica es de un 90-95 %. La normalización de la concentración de cTn habitualmente se produce dentro de los siguientes 10 días tras el infarto (desde 7 días en caso de un foco pequeño hasta ~21 días en infartos transmurales extensos). La cinética de liberación de la cTnI es similar. Gracias a la persistencia prolongada de una concentración elevada de cTn en sangre, su determinación resulta útil también para el diagnóstico retrospectivo del infarto de miocardio.

En pacientes con síntomas del síndrome coronario agudo (SCA), las muestras de sangre para determinar cTn con método de alta sensibilidad deben extraerse en el momento del ingreso y transcurridas 1-3 h, las determinaciones posteriores pueden ser necesarias en caso de episodios de isquemia recurrentes o cuando se desconoce el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Criterios diagnósticos del infarto de miocardio reciente →cap. I.F.5.

Las determinaciones de cTn se recomiendan también en el diagnóstico del infarto de miocardio que complica los procedimientos de revascularización: la intervención coronaria percutánea (ICP) y la derivación coronaria (CABG). Criterios diagnósticos de estos tipos del infarto de miocardio y del reinfarto →cap. I.F.5.

Si no hay posibilidad de determinar cTn,  la CK-MBmass es un biomarcador cardíaco alternativo aplicable a las antedichas situaciones clínicas.

Valoración de riesgo en el curso de SCA. Se considera que una concentración de cTn determinada con un método de alta sensibilidad que se sitúe por debajo del punto de corte para diagnosticar infarto de miocardio, pero por encima del límite superior de la concentración en personas sanas cuya determinación requiere más pruebas, refleja alteraciones de la perfusión del miocardio debidas a la oclusión de pequeñas ramas de las arterias coronarias por agregados plaquetarios (microembolización) y a su vasoconstricción. Este hecho explica la importancia del aumento de cTn como factor de riesgo para un curso desfavorable del SCA y peores resultados de la ICP en forma de falta de flujo por la arteria responsable del infarto (el fenómeno no-reflow) y eventos cardíacos recurrentes. A la hora de valorar el riesgo, interpretando bajas concentraciones de cTn determinadas con métodos de alta sensibilidad se debe tener en cuenta la variabilidad biológica (intraindividual e interindividual) que puede solaparse con los cambios debidos a la lesión miocárdica. Sin embargo esta cuestión requiere más estudios.

Causas de valores elevados de cTn diferentes al SCA:

1) lesión asociada a hipoxia miocárdica secundaria

a) taquiarritmias o bradiarritmias

b) disección aórtica o valvulopatía aórtica severa

c) hipotensión o aumento de la presión arterial

d) insuficiencia cardíaca aguda y crónica sin enfermedad coronaria significativa coexistente

e) arteritis coronaria (p. ej. lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kawasaki)

f) disfunción del endotelio de las arterias coronarias (p. ej. causada por el consumo de cocaína)

2) lesión no asociada a isquemia miocárdica

a) contusión cardíaca

b) incisiones en el corazón durante la intervención quirúrgica

c) ablación por radiofrecuencia o crioablación

d) rabdomiólisis con afectación cardíaca

e) miocarditis

f) agentes cardiotóxicos (p. ej. antraciclinas, herceptin, intoxicación por monóxido de carbono)

g) quemaduras graves de >30 % de la superficie corporal

3) estados en los que el mecanismo fisiopatológico de liberación de cTn no se ha dilucidado o resulta multifactorial

a) miocardiopatía de takotsubo

b) embolismo pulmonar grave o hipertensión pulmonar

c) miocardiopatía periparto

d) insuficiencia renal

e) enfermedades neurológicas agudas severas (p. ej. ACV, traumatismo)

f) enfermedades infiltrativas (p. ej. amiloidosis, sarcoidosis)

g) esfuerzo físico extremo

h) sepsis

i) insuficiencia respiratoria aguda

j) desfibrilación frecuente.

Los resultados falsamente elevados pueden deberse a la presencia en la muestra de sangre de anticuerpos contra antígenos animales, principalmente los antimurinos (HAMA), que se forman como consecuencia del uso de anticuerpos monoclonales animales con fines terapéuticos, a causa de otro tipo de exposición a antígenos animales, o a la presencia del factor reumatoide. En el caso de algunos métodos, el resultado de la determinación de la concentración de cTn puede quedar influenciado por la presencia de: hiperbilirrubinemia, hiperlipidemia o hemólisis en la muestra, que causan tanto un aumento como, a veces, su disminución. Ante la sospecha de tales interferencias, se debe contactar con el laboratorio.

Causas de valores disminuidos

Los resultados falsamente disminuidos pueden deberse a la presencia en la sangre humana de anticuerpos contra cTnI y cTnT, que pueden alterar las determinaciones de cTn enmascarando los epítopos reconocidos por los anticuerpos utilizados en los métodos inmunoquímicos.