Péptidos natriuréticos

Los péptidos natriuréticos son neurohormonas oligopeptídicas que participan en la regulación del metabolismo hidrosódico y el mantenimiento de la homeostasis del sistema cardiovascular. Provocan un aumento de la filtración glomerular y una reducción de la reabsorción de sodio en el riñón e inhiben la secreción de renina y aldosterona. Además, inhiben el reflejo de la sed y la actividad del sistema simpático, reducen la secreción de ADH y ACTH y ejercen una acción vasodilatadora directa. Los cardiomiocitos, en respuesta a un aumento de su tensión al incrementarse la precarga o la poscarga, secretan el péptido natriurético auricular (atrial natriuretic peptide, ANP) y el péptido natriurético tipo B (brain natriuretic peptide, BNP). Los péptidos natriuréticos actúan mediante los receptores de membrana NPR-A y NPR-B acoplados con la guanilato-ciclasa. El precursor de ANP, que constituye ~98 % de los péptidos natriuréticos presentes en la sangre, se libera inmediatamente de los gránulos de los cardiomiocitos auriculares, lo que provoca, junto con su vida media muy corta (~2 min), que la concentración de ANP en la sangre cambie de forma dinámica. La secreción de BNP por los cardiomiocitos (en la insuficiencia cardíaca principalmente por los cardiomiocitos del ventrículo izquierdo) se controla a nivel de transcripción y requiere estímulos de duración más larga (→fig. I.B.3-2). Las concentraciones elevadas de BNP en sangre, cuya vida media es de ~20 min, se mantienen durante más tiempo que las de ANP. Los péptidos natriuréticos se eliminan mediante la unión a los receptores de membrana NPR-C y la subsiguiente endocitosis y, en menor grado, mediante la acción de la neprilisina (endopeptidasa neutra). En la sangre están presentes fragmentos N-terminales, secretados de forma equimolar, de las prohormonas: NT-proANP y NT-proBNP y las hormonas activas: ANP y BNP, así como prohormonas y productos de su degradación. En la práctica, se determina BNP o NT-proBNP.

Material

Se recomienda determinar BNP en sangre no centrifugada extraída en tubo de EDTA o bien en plasma obtenido de estas muestras de sangre. Las determinaciones deben realizarse rápidamente después de extraer el material: la estabilidad del BNP en la muestra está limitada, y bien definida por  los fabricantes de los reactivos.

NT-proBNP puede determinarse en suero o en plasma de sangre extraída en tubo con heparina. La estabilidad de NT-proBNP in vitro es mayor que la de BNP, así pues las muestras de suero/plasma se pueden almacenar a temperatura ambiente durante varias horas.

Para las determinaciones realizadas con los métodos/analizadores POCT se usa sangre no centrifugada.

Métodos de determinación

En la práctica, se determina BNP o NT-proBNP, con menos frecuencia NT-proANP. Las determinaciones se realizan en plasma con métodos inmunoquímicos mediante analizadores automáticos, también en la modalidad de POCT. En los métodos de determinación de NT-proANP se emplean anticuerpos dirigidos contra la parte central, estable de la molécula (midregional, MR), de lo que proviene la denominación de las pruebas MR-proANP.

Tiempo de obtener el resultado: varios minutos.

Valores de referencia

Rango de referencia

1) BNP 0,5-30 pg/ml (0,15-8,7 pmol/l)

2) NT-proBNP 68-112 pg/ml (8,2-13,3 pmol/l)

Se detectan concentraciones más altas en personas de edad avanzada y en mujeres, mientras que las personas obesas presentan concentraciones más bajas.

Valores decisivos

Los puntos de corte sugeridos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica (ICC) según la ESC (2016; →I.Ł.1):

1) BNP <35 pg/ml (10,5 pmol/l), NT-proBNP <125 pg/ml (15 pmol/l) y ECG normal: ICC poco probable

2) BNP ≥35 pg/ml (10,5 pmol/l), NT-proBNP ≥125 pg/ml (15 pmol/l): diagnóstico de ICC basado en el estudio ecocardiográfico.

Los puntos de corte sugeridos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con disnea aguda según la ESC (2016; →I.Ł.2):

1) BNP <100 pg/ml (30 pmol/l), NT-proBNP <300 pg/ml (36 pmol/l), MR-proANP <120 pmol/l: IC poco probable

2) BNP ≥100 pg/ml (30 pmol/l), NT-proBNP ≥300 pg/ml (36 pmol/l), MR-proANP ≥120 pmol/l: diagnóstico de IC basado en el estudio ecocardiográfico.

Conversión de las concentraciones

BNP: [pg/ml] × 0,3 = [pmol/l]

NT-proBNP: [pg/ml] × 0,12 = [pmol/l]

Utilidad clínica

Causas de valores elevados

Un aumento de las concentraciones de los péptidos natriuréticos en sangre indica la activación del mecanismo compensatorio que se produce antes de que se presenten los síntomas de IC.

Causas de concentraciones elevadas de BNP/NT-proBNP:

1) IC aguda o crónica, sistólica o diastólica

2) infarto de miocardio

3) hipertensión arterial

4) embolismo pulmonar

5) hipertensión pulmonar

6) cardiopatías inflamatorias

7) hipertiroidismo

8) síndrome de Cushing

9) hiperaldosteronismo primario

10) cirrosis hepática con ascitis

11) anemia

12) sepsis

13) insuficiencia renal aguda y crónica

14) estados neurológicos graves (hemorragia subaracnoidea, ACV, traumatismo).

La concentración de BNP/NT-proBNP se incrementa por la acción de  corticosteroides y hormonas tiroideas y disminuye por diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), agonistas y antagonistas del sistema adrenérgico. La concentración de BNP puede elevarse en pacientes tratados con nesiritida (BNP humano recombinante).

Diagnóstico de insuficiencia cardíaca En varios estudios se ha demostrado una relación entre la concentración de BNP/NT-proBNP, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP se correlacionan con el estadio de la IC. Se recomienda determinar BNP/NT-proBNP en pacientes con disnea aguda o con ≥1 síntoma crónico persistente que indique la existencia de IC. Los indicados puntos de corte de la concentración de BNP/NT-proBNP determinan la probabilidad de IC. Una concentración inferior al punto de corte excluye la IC con una probabilidad de 94-98 %, mientras que una concentración mayor constituye una indicación para confirmar el diagnóstico de IC mediante el examen ecocardiográfico (valor predictivo positivo: 45-65 %). Las determinaciones de BNP/NT-proBNP no deben sustituir a la valoración clínica y la evaluación del grado de disfunción cardíaca mediante ecocardiografía y pruebas hemodinámicas. Las determinaciones de péptidos natriuréticos no cumplen los criterios de pruebas de tamizaje para la IC, pero pueden resultar útiles en la detección de una disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo en grupos de alto riesgo (p. ej. con antecedentes de infarto de miocardio, en diabetes mellitus, en hipertensión arterial de varios años de duración).

Valoración del pronóstico y monitorización del tratamiento de insuficiencia cardíaca. Un aumento de la concentración de BNP/NT-proBNP es un predictor de un curso desfavorable de la enfermedad, la necesidad de hospitalización y de muerte de origen cardíaco. Por lo tanto, se recomienda determinar los péptidos natriuréticos en la estratificación de riesgo en pacientes con diagnóstico de IC. Las determinaciones de BNP/NT-proBNP pueden, aparte de la valoración clínica, servir para aislar pacientes con IC que sean candidatos para el trasplante cardíaco. El riesgo de muerte cardíaca súbita estimado de la misma manera facilita la indicación de implante de un cardioversor-desfibrilador. La concentración de BNP/NT-proBNP, inicialmente aumentada, se reduce rápidamente durante el tratamiento de la IC. En cambio, un aumento de la concentración de BNP/NT-proBNP constituye una señal de descompensación de la IC. En pacientes tratados con un inhibidor de la neprilisina (sacubitril) se observa un aumento de la concentración de BNP como consecuencia de la inhibición de su degradación. Así pues, en estos pacientes, para valorar la descompensación de la IC debe determinarse NT-proBNP. No existen datos que justifiquen el uso de las determinaciones de los niveles de los péptidos natriuréticos en la planificación y monitorización del tratamiento de la IC.

Valoración de riesgo en SCA. En pacientes con SCA, BNP/NT-proBNP son secretados por los cardiomiocitos no dañados en respuesta al aumento de la tensión parietal de las aurículas y ventrículos del corazón. Un aumento de la concentración de BNP/NT-proBNP refleja la extensión e intensidad de la hipoxia miocárdica y de la alteración de contractilidad que la acompaña. La concentración elevada de BNP/NT-proBNP en el SCA se asocia de manera independiente al riesgo de IC y muerte. Razón por la cual la determinación de BNP/NT-proBNP, junto con la de cTn y la de hsCRP, resulta de utilidad en la valoración del riesgo en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. El principal marcador bioquímico de estratificación de riesgo en pacientes con SCA son las troponinas cardíacas (→cap. I.B.3.3). Con todo, se considera que bajas concentraciones de péptidos natriuréticos y cTn identifican a pacientes de bajo riesgo, que no requieren p. ej. tratamiento anticoagulante intensivo.

Los resultados falsamente elevados pueden deberse a la presencia en la muestra de sangre de anticuerpos contra antígenos animales, principalmente los antimurinos (HAMA), que se forman como consecuencia del uso de anticuerpos monoclonales animales con fines terapéuticos, a causa de otro tipo de exposición a antígenos animales, o a la presencia del factor reumatoide.