La radiografía simple del tórax es normalmente el primer estudio imagenológico realizado para el diagnóstico de las enfermedades cardíacas. Permite evaluar el contorno y el tamaño del corazón (así como el de sus cavidades y grandes vasos), de la vascularización pulmonar y detectar calcificaciones. El estudio es muy útil en el diagnóstico diferencial de las enfermedades cardiovasculares y en el seguimiento de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. A los exámenes de rayos X convencionales, aparte de las radiografías simples, pertenecen:
1) radiografía de sección corporal (tomografía clásica): hoy en día poco utilizada en el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares
2) radioscopia o fluoroscopia: usada principalmente para evaluar el latido cardíaco, alteraciones del pericardio, y evaluar las roturas de electrodos de marcapasos o la movilidad de las válvulas artificiales en caso de que no se disponga de ecocardiografía.
Descripción de la pruebaArriba
Habitualmente la radiografía de tórax se realiza en 2 proyecciones: posteroanterior (PA) y lateral izquierda. Para hacer opaco el esófago, que se encuentra posterior al corazón (principalmente a la aurícula izquierda), se administra al paciente una suspensión oral de bario.
Anatomía radiológicaArriba
Silueta cardiovascular
En la radiografía en proyección PA del tórax (→fig. I.B.4-1A) el contorno derecho de la silueta cardiovascular está formado en la parte superior por la arteria subclavia derecha o por el tronco braquiocefálico venoso (1). Caudalmente se sitúa una convexidad intermedia que en las personas jóvenes está formada por la vena cava superior (2), y en las personas mayores por la aorta ascendente (3). El contorno derecho de la silueta cardíaca está formado por la aurícula derecha (4). Durante una inspiración profunda se puede hacer visible la sombra de la vena cava inferior en el seno cardiofrénico derecho. El contorno izquierdo de la silueta cardiovascular está formado por una sombra diminuta de los vasos braquiocefálicos izquierdos en la parte superior (6), más caudalmente por la convexidad lateral del arco aórtico (7), el cual se convierte gradualmente en el contorno de la aorta descendente que se desvanece en la sombra del corazón. La convexidad central se compone del tronco pulmonar (8) y, a veces también de la arteria pulmonar izquierda. El arco inferior del contorno cardíaco está formado por la pared del ventrículo izquierdo (9) y por el ápex (10). Entre el tronco pulmonar y el ventrículo izquierdo, a veces es posible ver un segmento de la orejuela izquierda. El contorno inferior cardíaco, oculto bajo la sombra del diafragma y de las estructuras de la cavidad abdominal, está formado por el ventrículo derecho.
En la radiografía en proyección lateral (→fig. I.B.4-1B) el contorno anterior de la silueta cardiovascular está formado por (nombrando desde arriba): la aorta ascendente (3), un corto segmento del tronco pulmonar (8) y por el ventrículo derecho (12). El contorno posterior está formado por: la aurícula izquierda (11), el ventrículo izquierdo (9) y un corto segmento supradiafragmático de la vena cava inferior (5) que se encuentra debajo del ventrículo. Se puede observar también la ventana aortopulmonar cuyos límites son: por abajo, la aurícula izquierda; por delante, la aorta ascendente; por arriba, el arco aórtico; por detrás, la parte anterior de la aorta descendente. En la parte anterior de la ventana aortopulmonar se proyecta el tronco pulmonar (13) y la arteria pulmonar izquierda (14), la bifurcación de la tráquea (15) y el bronquio principal izquierdo (16). La ventana aórtica es un espacio entre el contorno inferior del arco aórtico y el contorno superior de la arteria pulmonar izquierda.
Aorta
La aorta ascendente es muy difícil de ver en las radiografías simples en proyección PA ya que está cubierta por la sombra de la vena cava superior. Sin embargo con la edad la aorta se hace más larga y empieza a formar el contorno superior derecho de la silueta cardiovascular. El arco aórtico es muy visible excepto por la zona de la que salen los vasos. La aorta descendente es muy poco visible ya que es adyacente a la columna vertebral y está cubierta por el mediastino. En la radiografía en proyección lateral se puede ver la porción ascendente por encima del arco del tronco pulmonar. El arco aórtico pasa por encima del bronquio principal izquierdo, convirtiéndose en la aorta descendente, que recorre las proximidades de la columna vertebral. Una variación anatómica relativamente frecuente es el arco aórtico derecho (→fig. I.B.4-2).
Circulación pulmonar
El tronco pulmonar se divide en arterias pulmonares derecha e izquierda. La arteria pulmonar izquierda se dirige hacia la izquierda y atrás. En la radiografía en proyección PA se puede observar su sombra justo encima de la parte central del hilio izquierdo (→fig. I.B.4-3). En la radiografía lateral la arteria pulmonar izquierda se dispone de manera paralela por debajo del arco aórtico y por encima del bronquio principal izquierdo (→fig. I.B.4-1B).
La arteria pulmonar derecha se localiza transversalmente por la sombra del mediastino y se divide sin llegar al hilio derecho. Se puede observar la prolongación de la arteria derecha que sale del hilio y que es la denominada arteria intermedia que se dirige más hacia abajo. Junto con la vena del lóbulo superior forma un contorno cóncavo del hilio (→fig. I.B.4-3A). En la radiografía en proyección lateral la arteria pulmonar derecha forma una sombra ovalada desde el bronquio principal derecho hacia delante.
Información para ayudar a diferenciar los vasos venosos de los arteriales (→fig. I.B.4-3B):
1) las venas pulmonares recorren los tabiques interlobulillares hacia la parte posterior de la aurícula izquierda, 2-3 cm por debajo de los hilios; los vasos venosos superiores normalmente tienen un curso más vertical y lateral que los vasos arteriales, son más grandes y se dividen con menor frecuencia
2) las arterias pulmonares se ramifican de forma radial unos centímetros por encima de las venas.
En condiciones normales, tanto las arterias, como las venas pulmonares son visibles hasta aproximadamente el tercio externo de las siluetas pulmonares. En la posición erguida el flujo pulmonar es mayor en los vasos de los lóbulos inferiores que en los de los superiores.
Evaluación de imágenesArriba
Tamaño y forma del corazón
El método más fácil de evaluar el tamaño del corazón es comparar la dimensión transversal mayor del corazón con la dimensión transversal mayor del tórax a la altura de la cúpula diafragmática derecha, el denominado índice cardiotorácico o corazón/pulmón (→fig. I.B.4-4). Si el índice supera 0,50 se considera que el tamaño corazón está aumentado.
El volumen cardíaco se puede calcular en base a las mediciones tomadas en la radiografía en proyecciones PA y lateral (→fig. I.B.4-5) mediante la fórmula: V = L × (b1 + b2) × d × k, en la que k es el factor de corrección del elipsoide y de magnificación geométrica; en caso de una imagen tomada a una distancia de 2 m el índice es de 0,42.
Causas del aumento de tamaño del corazón:
1) insuficiencia cardíaca (a menudo junto con síntomas de congestión pulmonar)
2) cardiopatías
3) derrame pericárdico
4) miocardiopatías.
Un corazón desproporcionadamente pequeño se manifiesta en enfermedades consuntivas como desnutrición, deshidratación y enfermedad de Addison. En los enfermos con enfisema pulmonar se observa una aparente disminución de la silueta cardíaca en la proyección PA a consecuencia de la torsión del eje del corazón a la izquierda, lo cual provoca su orientación vertical.
La forma y el volumen del corazón dependen de:
1) la edad del paciente: en los adultos jóvenes, especialmente en las mujeres delgadas, el corazón parece ser pequeño, ya que está situado verticalmente y un poco inclinado
2) el tipo de constitución corporal: en la constitución asténica, la caja torácica es alargada y el diafragma tiene una ubicación más caudal, por lo que el corazón adopta posición vertical y parece pequeño; en la constitución pícnica, debido a una caja torácica más corta y un diafragma situado situado más cranealmente, el corazón adopta una posición más horizontal y aparece aumentado de tamaño
3) la posición durante la adquisición de las imágenes: en decúbito el corazón se encuentra en posición más horizontal que en bipedestación
4) la fase respiratoria: durante la espiración el corazón está situado más transversalmente que en una radiografía correctamente realizada durante la inspiración
5) el peso corporal y la condición física: el volumen del corazón aumenta en función del incremento de la masa corporal y el grado de entrenamiento (los deportistas de alto rendimiento tienen un corazón de mayor tamaño).
En la forma de la silueta cardíaca y de los vasos grandes influyen también los procesos patológicos pulmonares (p. ej. atelectasia, enfisema, fibrosis), pleurales (p. ej. neumotórax, adherencias, derrame pleural), mediastínicos (tumores, p. ej. bocio retroesternal, timoma, adenopatías), así como deformaciones del tórax (p. ej. tórax en embudo).
Signos radiológicos del crecimiento de las diferentes cavidades cardíacas en la radiografía del tórax →fig. I.B.4-6, fig. I.B.4-7, fig. I.B.4-8 y fig. I.B.4-9.
Evaluación de la circulación pulmonar
La radiografía de tórax sigue siendo el método de elección en el diagnóstico imagenológico de las alteraciones en la circulación pulmonar y permite visualizar:
1) flujo pulmonar aumentado
2) hipertensión arterial pulmonar
3) hipertensión pulmonar venocapilar (congestión venosa).
1. Flujo pulmonar aumentado (→fig. I.B.4-10)
Se presenta en cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha y en la circulación hipercinética relacionada con anemia, hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas o embarazo.
Los vasos están dilatados desde los hilios hasta la periferia. El flujo pulmonar en la radiografía se puede estimar midiendo el diámetro de la arteria intermedia justo por encima de la salida de la rama que se dirige hacia el lóbulo central (normal <16 mm).
2. Hipertensión arterial pulmonar (→fig. I.B.4-11)
En la imagen radiográfica se observan arterias pulmonares grandes, dilatadas en los hilios (tronco, arterias pulmonares derecha e izquierda y sus ramas de primer orden), mientras que sus ramas periféricas se encuentran afiladas, la denominada amputación hiliar. La trama vascular en el tercio externo del pulmón se hace menos visible.
3. Hipertensión pulmonar venocapilar (congestión venosa)
Está causada por la disminución del retorno de la sangre pulmonar a la aurícula izquierda. Dependiendo de la presión de la circulación pulmonar, reflejada en la presión capilar pulmonar (PCPE) se observan diferentes cambios en la imagen radiográfica.
En período inicial, con una PCPE de 12-18 mm Hg, se produce la dilatación de los vasos arteriales y venosos de los lóbulos superiores (el diámetro vascular medido en el 1.er espacio intercostal anterior es >3 mm) y la vasoconstricción de los lóbulos inferiores (→fig. I.B.4-12). El hilio derecho, que en condiciones normales es cóncavo, se hace convexo. La intensificación del patrón intersticial está causada por la acumulación de líquido en los tabiques interalveolares.
En caso de una presión venosa pulmonar más alta (PCPE >18 mm Hg) aparece el edema intraparenquimatoso visible como un patrón intersticial intensificado (reticular), líneas B de Kerley (también →fig. II.B.4-25A) y engrosamientos peribronquiales (la borrosidad de los contornos bronquiales está causado por el edema), además puede aumentar el tamaño del corazón (→fig. I.B.4-13).
Cuando la PCPE >25 mm Hg se desarrolla edema pulmonar alveolar, el cual es visible en en forma de opacidades perihiliares simétricas del parénquima pulmonar, en alas de mariposa o de murciélago (→fig. I.B.4-14), que ocupan las 2/3 partes interiores del pulmón. Este patrón se debe a la mejor aireación, drenaje linfático más eficaz y mayor susceptibilidad de las partes externas de los pulmones. En algunos casos la primera manifestación del edema alveolar es borrosidad del contorno arterial pulmonar en el hilio y la aparición de una ligera opacidad perihiliar.
Basándose en la radiografía simple no es posible establecer con suficiente certeza la etiología del edema. El paso de líquido a los alvéolos puede estar causado por el aumento de la presión en las venas pulmonares (p. ej. en la insuficiencia ventricular izquierda), permeabilidad aumentada de los capilares (p. ej. efecto tóxico de los gases) o a una sobrecarga de líquidos (frecuente en la insuficiencia renal), entre otros. Indicadores de una etiología circulatoria del edema pulmonar: agrandamiento del corazón concomitante, aumento del flujo pulmonar y su redistribución, localización del edema en las partes centrales de los pulmones, intensificación del patrón intersticial, dilatación del tronco pulmonar y derrame pleural.
El aumento del tamaño del corazón y la localización perihiliar del edema sin alteraciones en la circulación pulmonar sugieren sobrecarga de líquidos. En caso de permeabilidad vascular aumentada el tamaño de corazón no aumenta y raramente se observa derrame pleural. Tampoco se produce la vasodilatación pulmonar y el edema está localizado de manera más simétrica y periférica.
En la hipertensión venosa avanzada aparecen también manifestaciones de hipertensión arterial secundaria: dilatación del tronco pulmonar y de las ramas arteriales en los hilios.
Evaluación de la aorta
Dilatación difusa: en la imagen radiográfica en proyección lateral la aorta ascendente se hace convexa hacia delante y hacia la derecha, manteniendo un curso paralelo de sus paredes aumentando la compresión del esófago por el arco aórtico. Se presenta frecuentemente en edad avanzada y no se la considera como una patología.
Alargamiento: desplazamiento del arco aórtico hacia arriba por encima de las articulaciones esternoclaviculares. La aorta descendente tiene un curso tortuoso.
Calcificaciones: en la proyección de la aorta suele indicar presencia de placas ateroescleróticas, pero pueden aparecer también en caso de aortitis sifilítica y aneurismas.
Aneurismas: dilataciones localizadas de la luz vascular con bastante frecuencia acompañadas por calcificaciones en la proyección de la pared (→fig. I.B.4-15).
Calcificaciones en la proyección del corazón y de los grandes vasos
Las calcificaciones pueden presentarse en:
1) miocardio: se observan con mayor frecuencia en aneurismas del ventrículo izquierdo, cicatrices posinfarto o postraumáticas, tras una enfermedad reumática y en la insuficiencia renal crónica
2) arterias coronarias: indican ateroesclerosis
3) velos valvulares: habitualmente se acompañan de una estenosis valvular hemodinámicamente significativa
4) anillos valvulares: aparecen con la edad y normalmente no se acompañan de ninguna valvulopatía
5) aorta: indican ateroesclerosis, aortitis sifilítica o aneurisma (sobre todo en la parte ascendente)
6) pericardio: tras pericarditis (→cap. I.K.1), traumatismo con objeto contundente (con hemopericardio) o en el curso de enfermedades reumáticas (fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico)
7) tumores cardíacos: sobre todo el mixoma, muy raramente en teratomas y quistes pericárdicos, así como en trombos parietales.
Situaciones especialesArriba
En pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos habitualmente la radiografía se realiza con equipos portátiles en proyección anteroposterior (AP) en posición en decúbito o semisentada. En la radiografía en decúbito el flujo en los vasos pulmonares inferiores y superiores es similar, lo que frecuentemente lleva a un diagnóstico erróneo de dilatación de los vasos de lóbulos supriores. Además en esta posición el líquido en la cavidad pleural se acumula en la pared posterior de la caja torácica causando opacidad en la mayor parte o en toda la mitad del tórax, lo cual puede dificultar la evaluación de la cantidad del líquido. En la proyección AP el corazón y el mediastino parecen geométricamente agrandados debido a que se sitúan a mayor distancia del equipo de registro.
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