Angiografía coronaria

ing. coronary angiography

Descripción de la pruebaArriba

La angiografía coronaria (coronariografía) consiste en la visualización de las arterias coronarias o de los puentes aortocoronarios mediante rayos X tras la administración selectiva de un medio de contraste a través de catéteres de 5-7 F (1 F = 0,33 mm) de diámetro introducidos por vía transdérmica hasta la salida de las arterias coronarias. Los catéteres se insertan en una arteria periférica (generalmente en la arteria femoral común por debajo del ligamento inguinal, o  con menor frecuencia en la arteria radial o en la braquial) de la misma manera que se realiza en el cateterismo cardíaco (→cap. I.B.8). Se introducen consecutivamente los catéteres de diseño especial en la arteria coronaria derecha y la arteria izquierda (→fig. I.B.4-16) y se administra el medio de contraste en varias inyecciones. La imagen dinámica de las arterias se registra (actualmente en la mayoría de los casos de forma digital) en diversas proyecciones obtenidas según las diferentes posiciones de los tubos de rayos X. Generalmente se realizan 3-5 proyecciones para la arteria coronaria izquierda y 2-3 para la derecha, lo cual permite visualizar el recorrido de todos los vasos. Habitualmente las imágenes se realizan en proyección oblicua anterior derecha (OAD) y oblicua anterior izquierda (OAI), así como en la lateral ("perfil"). Las proyecciones exactas en los diferentes estudios dependen de la anatomía de las arterias coronarias, ubicación de las alteraciones y del tipo de constitución corporal.

Si durante el procedimiento aparece dolor anginoso con una presión sistólica >100 mm Hg se administra nitroglicerina, habitualmente 400-500 µg, VSl o por vía intracoronaria (50-200 µg). En personas sin contraindicaciones puede administrarse un β-bloqueante: metoprolol iv. 2,5-5 mg. En caso de shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica se emplea el balón de contrapulsación aórtica durante el procedimiento.

Preparación del paciente

Pruebas que deben realizarse antes de la coronariografía: ECG, hemograma completo, niveles de electrólitos y creatinina sérica, INR y TTPa.

Si se considera que hay que realizar una ICP, el paciente debe recibir ácido acetilsalicílico (AAS) y un derivado de la tienopiridina (→cap. I.F.6.1). En pacientes que reciben un antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina; AVK), el fármaco debe suspenderse ≥2 días antes de la prueba y hay que verificar si el INR ha disminuido hasta un valor ≤1,5. Si el riesgo de trombosis es alto durante la suspensión del tratamiento con AVK debe usarse heparina. En pacientes que reciben metformina, el tratamiento con este fármaco debe suspenderse 48 h antes de la prueba (sustitución por insulina) y, si la función renal es normal, reiniciar el tratamiento transcurridas 48 h desde el tratamiento.

Para tranquilizar al paciente y aliviar el dolor, se administrará, previo al procedimiento, 0,5-2 mg de midazolam o 5-10 mg de diazepam iv.

Durante la prueba se monitoriza al paciente mediante un ECG y midiendo la saturación de oxígeno arterial mediante pulsioxímetro. Debe asegurarse acceso directo e inmediato al equipo de resucitación.

IndicacionesArriba

1) diagnóstico o exclusión de enfermedad coronaria

2) evaluación del grado y ubicación de las alteraciones en las arterias coronarias para establecer las indicaciones para el tratamiento invasivo y seleccionar el método (ICP o derivación coronaria).

La coronariografía se realiza en personas con:

1) sospecha de cambios clínicamente significativos en las arterias coronarias o con diagnóstico de angina de pecho (→cap. I.F.3)

2) infarto de miocardio con elevación del segmento ST (indicaciones detalladas →cap. I.F.5)

3) síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en pacientes del grupo de alto riesgo (→cap. I.F.4)

4) recurrencia de isquemia posrevascularización (ICP o derivación coronaria)

5) valvulopatías (indicaciones detalladas →cap. I.H)

6) insuficiencia cardíaca de posible etiología isquémica (→cap. I.Ł)

7) disección o aneurisma de la aorta ascendente, cuando la información sobre el estado de las arterias coronarias es imprescindible para tomar una decisión terapéutica (→cap. I.O.1) y si no están disponibles la TC o RMN

8) miocardiopatía hipertrófica con angina de pecho (→cap. I.J.2)

9) antecedentes de paro cardíaco súbito de etiología desconocida.

ContraindicacionesArriba

La única contraindicación absoluta de la coronariografía es la falta del consentimiento informado del paciente para la realización de la prueba.

Contraindicaciones relativas:

1) insuficiencia renal avanzada (debido a la necesidad de administrar un medio de contraste que puede provocar la insuficiencia renal o empeorarla)

2) edema pulmonar que hace imposible que el paciente permanezca en posición tumbada

3) diátesis hemorrágica grave

4) hemorragia gastrointestinal activa

5) ACV reciente

6) anemia (concentración de hemoglobina <8 g/dl)

7) hipertensión arterial grave mal controlada

8) infección o fiebre de origen desconocido probablemente asociada a una infección

9) trastornos electrolíticos graves

10) intoxicación por glucósidos digitálicos

11) alergia a los medios de contraste radiológicos

12) falta del consentimiento del paciente para el posible tratamiento de revascularización (ICP o derivación coronaria)

13) ateroesclerosis avanzada que limita el acceso vascular

14) enfermedad concomitante con un tiempo corto de supervivencia esperado

15) endocarditis sobre válvula aórtica

16) falta de cooperación del paciente.

ResultadosArriba

Imágenes normales

En coronariografía habitualmente pueden observarse:

1) arteria coronaria izquierda (ACI; left coronary artery — LCA), tronco arterial coronario izquierdo (TACI; left main coronary artery — LMCA) y sus dos ramas (→fig. I.B.4-17):

a) intraventricular anterior (RIA; left anterior descending — LAD), de la cual salen 1-3 ramas diagonales (Dg)

b) circunfleja (RIC; left circumflex — LCx)

2) arteria coronaria derecha (ACD; right coronary artery — RCA; →fig. I.B.4-18).

Una variante anatómica frecuente (en un ~30 % de la población) es la trifurcación de la arteria coronaria izquierda con una rama intermedia adicional (→fig. I.B.4-19). Se considera dominante la arteria de la cual sale la rama intraventricular posterior, llamada también arteria descendente posterior (ADP; posterior descending artery — PDA). En el 85 % de los casos la ADP sale de la arteria coronaria derecha (ACD es dominante).

El diámetro de las arterias epicárdicas normales en los adultos habitualmente es de: ACI — 3-6 mm; ACD, RIA y RIC — 2-4 mm.

En las personas con las arterias coronarias normales en la coronariografía no se observan vasos de circulación colateral (diámetro <200 µm).

Interpretación

La coronariografía es el método de referencia en el diagnóstico de:

1) estenosis (→fig. I.B.4-19) u obstrucción (→fig. I.B.4-20) arterial (también →fig. I.F.4-1)

2) aneurisma o dilatación arterial

3) complicaciones de las intervenciones percutáneas, disección de la pared arterial

4) anomalías congénitas de las arterias coronarias (en el 0,5 % de las personas sometidas a la coronariografía): con mayor frecuencia se observan salidas separadas de la RIA y RIC del seno aórtico. Otros defectos: fístulas de las arterias coronarias, salida de la ACI en la arteria pulmonar (síndrome de Bland-White-Garland) u otras anomalías de salidas arteriales, estenosis congénita o atresia arterial, presencia de una sola arteria coronaria.

Para evaluar la permeabilidad de las arterias, especialmente en los síndromes coronarios agudos, se usa la clasificación del flujo coronario TIMI (→tabla I.B.4-1). Con el empleo de una escala TIMI diferente se valora el grado de perfusión coronaria basándose en el grado de opacificación parenquimatosa del miocardio en el área de distribución de la arteria en la que se introdujo el medio de contraste (→tabla I.B.4-2). En caso de amputación de la arteria (→fig. I.B.4-20) se evalúa la circulación colateral en la escala de Rentrop (→tabla I.B.4-3); habitualmente los vasos colaterales son visibles solo cuando la estenosis arterial coronaria >90 %.

El grado de estenosis, su longitud y la dimensión del vaso puede evaluarse de manera objetiva mediante angiografía coronaria cuantitativa (ACQ, quantitative coronary angiography — QCA). El método consiste en la detección automática de los bordes del vaso (edge detection) y el análisis cuantitativo en el que el diámetro (dimensión transversal) del vaso se compara con la dimensión del catéter angiográfico utilizado durante la prueba (5, 6 o 7 F).

En la descripción del resultado de la coronariografía se incluyen: localización y longitud de la alteración, grado de estenosis, su forma (excéntrica, concéntrica) y la presencia de calcificaciones. Sobre la base de esas características se puede determinar el tipo de alteración (A, B, C), lo que permite prever la efectividad y el riesgo de la angioplastia (→tabla I.B.4-4).

Se considera que la alteración del flujo sanguíneo ocurre con estenosis >50 % del diámetro o >75 % de la superficie de la luz del vaso. La definición angiográfica de enfermedad coronaria es la presencia de una estenosis significativa (>50 % del diámetro) en al menos una de las ramas principales de las arterias coronarias. Habitualmente se utiliza la división en 16 segmentos vasculares.

Se considera crítica una estenosis >90 % del diámetro y >50 % en el caso del tronco arterial coronario izquierdo.

Entre las desventajas de la coronariografía se encuentran principalmente su carácter invasivo, la exposición a radiación ionizante y el hecho de que no proporciona información sobre el estado de la pared arterial (las calcificaciones de las paredes pueden observarse en la fluoroscopia antes de administrar el medio de contraste). Las imágenes obtenidas muestran la silueta de la luz vascular (luminograma), lo cual hace difícil la valoración cuantitativa de las estenosis irregulares. Otro problema puede ser la superposición de imágenes de diferentes segmentos vasculares.

Una evaluación morfológica de la pared vascular más precisa es posible con el uso de ecografía intracoronaria (→cap. I.B.4.7) y la valoración de la severidad de la estenosis determinando el gradiente de presión de la estenosis o mediante ecografía Doppler del flujo.

Entre los métodos utilizados con menor frecuencia se encuentran la termografía y la angioscopia de las arterias coronarias. Existe un intenso desarrollo de las técnicas de TC y RMN para la evaluación de las arterias coronarias que pueden ser una alternativa no invasiva a la coronariografía tradicional (→cap. I.B.4.2.2.3, cap. I.B.4.3 y cap. I.B.4.4).

ComplicacionesArriba

El riesgo de aparición de complicaciones graves durante la coronariografía es <2 %, incluidas: hemorragias graves 0,4 %, arritmias peligrosas 0,4 % y muerte 0,1 %.

El riesgo aumenta al realizar el procedimiento de forma urgente, en caso de una estenosis crítica del tronco arterial coronario izquierdo (el riesgo 2 veces mayor), en enfermos con shock (>6 veces mayor) o con un infarto de miocardio reciente (4 veces mayor), insuficiencia renal (3 veces mayor) o insuficiencia cardíaca avanzada (2 veces mayor).

Las complicaciones vasculares locales (hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa) se presentan en un 2-4 %  de las pruebas (más frecuentemente en caso del acceso femoral).

El riesgo de alteraciones de la función renal relacionado con la coronariografía (administración del medio de contraste) en personas con función normal es <0,5 % y en caso de una insuficiencia ya existente de 10-40 %. En la mayoría de los casos la función renal se recupera totalmente. Una insuficiencia persistente que requiere diálisis se describe con una frecuencia de hasta 10 %. Los pacientes con un mayor riesgo de aparición de nefropatía por contraste requieren una profilaxis adecuada (→cap. V.C). Las reacciones anafilácticas, incluido el shock, son poco frecuentes, pero en pacientes con antecedentes sugestivos ese riesgo puede alcanzar el 50 %. Procedimiento preventivo →cap. V.C.