Angiografía por rayos X convencional y digital

ing. conventional angiography, digital subtraction angiography (DSA)

Descripción de la pruebaArriba

La angiografía por rayos X convencional y digital permiten visualizar los vasos después de administrar un medio de contraste yodado. En función del tipo de adquisición se puede obtener una imagen análoga o digital (actualmente el método más común). La angiografía por sustracción digital (ASD) consiste en realizar una imagen de la zona examinada antes de administrar el contraste (denominada imagen de máscara) y a continuación una serie de imágenes que muestran el flujo del medio de contraste en los vasos. Gracias a la sustracción de la imagen de máscara se visualizan únicamente los vasos.

 La ASD se asocia a una menor exposición a la radiación ionizante y con cantidad menor del medio de contraste administrado en comparación con el estudio convencional. Con la técnica de sustracción de imagen digital es posible también visualizar el sistema arterial después de la administración iv. del medio de contraste (IV-ASD). Los aparatos más modernos permiten realizar angiografía rotativa con una reconstrucción tridimensional (3D) de los vasos. Además es posible una reconstrucción de la sección de la zona del cuerpo examinada con una imagen similar a la tomografía computarizada (TC) pero de menor resolución espacial y de contraste. Esas imágenes son útiles durante los procedimientos de radiología intervencionista (p. ej. en implantación del injerto de stent o biopsia).

En angiografía con administración intraarterial del medio de contraste habitualmente se utiliza la técnica de Seldinger que consiste en la punción de la arteria mediante una aguja por la cual se introduce en la luz vascular una guía delgada. A través de la guía se introduce un catéter cuya terminación se coloca en el vaso seleccionado. El medio de contraste en la mayoría de los casos se administra mediante una jeringa automática de flujo ajustado al calibre del vaso examinado y con un volumen determinado. Con menos frecuencia se puede aplicar manualmente bajo control fluoroscópico.

En función del objetivo de la prueba se utilizan guías y catéteres de diferente longitud y diámetro (más frecuentemente 4-6 F). Es importante la forma en la que termina el catéter, p. ej. en la aortografía simple se usa el catéter en cola de cerdo (tipo pigtail), en la angiografía de arterias carótidas, el catéter tipo vertebral o tipo head hunter y en la angiografía de arterias renales, el catéter tipo cobra. La angiografía selectiva, especialmente de los vasos de menor calibre (angiografía superselectiva), requiere el empleo de microcatéteres y microguías debidamente delgados y elásticos.

En la mayoría de los casos se opta por el acceso por la arteria femoral y con una frecuencia mucho menor se realiza la punción de la arteria axilar, braquial o radial, principalmente en los casos de aterosclerosis avanzada de las arterias ilíacas y aorta, así como en el síndrome de Leriche.

Los medios de contraste utilizados actualmente en las pruebas radiológicas del sistema vascular son los derivados del ácido benzoico que contienen átomos de yodo (medios yodados) que absorben la radiación X. Clasificación de los medios de contraste

1) hiperosmolares (>1500 mOsm/l): actualmente casi no utilizados por vía intravascular

2) hipoosmolares (<850 mOsm/l): recomendados debido a que presentan reacciones adversas con menos frecuencia

3) isoosmolares: iodixanol.

Tras una inyección intraarterial o iv. no se metabolizan, en particular no liberan yodo, y se expulsan del organismo a través de los riñones de manera relativamente rápida.

Los medios de contraste no iónicos de menor concentración y menor viscosidad se recomiendan en pruebas del sistema venoso y de los vasos cerebrales y coronarios, mientras que los más concentrados se recomiendan en los exámenes de los vasos viscerales y periféricos.

Efectos adversos de la administración intravascular del medio de contraste:

1) náuseas y vómitos

2) fiebre y escalofríos

3) enrojecimiento facial y urticaria

4) laringoespasmo, broncoespasmo

5) angioedema, incluido el edema laríngeo

6) edema pulmonar

7) vértigos, hipotensión o aumento de la presión arterial (habitualmente en pacientes con hipertensión arterial)

8) fibrilación ventricular o taquicardia ventricular

9) shock.

Las reacciones adveras aparecen más frecuentemente tras usar los medios iónicos, con un mayor volumen del contraste, en personas de edad avanzada, con enfermedad coronaria o insuficiencia renal. Los síntomas leves se presentan generalmente en ~10 % de los pacientes sometidos a angiografía. Los síntomas graves y amenazantes para la vida ocurren en el 0,2 % de las pruebas que usan medios iónicos y en el 0,04 % de las que usan medios no iónicos. El riesgo de recurrencia de las reacciones adversas tras una nueva administración del medio de contraste es del 50 %.

Un caso aparte es la nefropatía inducida por el medio de contraste, la denominada nefropatía por contraste (NPC; contrast-induced acute kidney injury — CI-AKI), que constituye una de las formas de daño renal grave. Cuadro clínico y prevención de la NPC →cap. V.C.

En caso de indicaciones seleccionadas el dióxido de carbono (CO2) puede ser una alternativa para los medios de contraste yodados, ya que es relativamente seguro, aunque su uso requiere un cumplimiento estricto de los procedimientos y es mucho más difícil de manipular que el empleo de los medios de contraste yodados tradicionales. El riesgo principal es la contaminación del CO2 con aire que al ser mucho menos soluble en el plasma puede provocar la formación de émbolos gaseosos. El CO2 puede emplearse en la aortografía y angiografía de las arterias de extremidades inferiores y arterias renales. La angiografía de arterias mesentéricas es la indicación más importante en el diagnóstico de las hemorragias gastrointestinales. Las contraindicaciones de la angiografía con CO2 son: examen de las arterias supradiafragmáticas, cardiopatías con un cortocircuito derecha-izquierda y anestesia general con el uso del óxido nítrico. Se debe tener precaución durante el empleo del CO2 como medio de contraste en pacientes con hipertensión pulmonar, ya que puede provocar un aumento transitorio de presión en los vasos pulmonares.

En enfermos con contraindicaciones para administrar los medios de contraste yodados se puede utilizar un contraste paramagnético: el gadolinio. La opacidad de los vasos resultante no es tan fuerte como en el caso de los medios yodados, pero es suficiente para tomar una decisión terapéutica o establecer una indicación de intervención intravascular. El uso de los compuestos de gadolinio en personas con lesión renal aguda o crónica está relacionado con el riesgo de aparición de una complicación grave como la fibrosis sistémica nefrogénica.

Preparación del paciente

El paciente debe estar en ayunas. En la vena periférica se introduce la cánula. Frecuentemente se administran fármacos tranquilizantes, p. ej. del grupo de las benzodiazepinas.

Si es posible, antes de la intervención se debe interrumpir el tratamiento con heparina o con anticoagulación oral (→cap. I.B.4.2.1); puede continuarse la administración de AAS.

Prevención de reacciones adversas al medio de contraste →más arriba.

En enfermos con antecedentes de una reacción adversa al medio de contraste en la anamnesis se debe administrar iv. 30-60 mg de metilprednisolona (o dosis equivalente de otro glucocorticoide, p. ej. 300-400 mg de hidrocortisona) 12 h y 2 h antes de la prueba. Los glucocorticoides reducen el riesgo de reacción alérgica al <1 %. Además, antes de la prueba puede administrarse iv. H1- y H2-bloqueante (p. ej. 2 mg de clemastina).

Las unidades radiológicas que realizan pruebas vasculares deben estar equipadas con el kit médico de reanimación cardiopulmonar y su personal debe estar debidamente entrenado.

ContraindicacionesArriba

No existen contraindicaciones absolutas claramente definidas para la angiografía. Las contraindicaciones principales para la administración del medio de contraste yodado son: antecedentes documentados de una reacción anafiláctica tras administrar un medio de contraste de este tipo y el bocio tóxico.

Otras contraindicaciones (relativas): alteraciones de la coagulación, insuficiencia renal, embarazo, incapacidad de permanecer en decúbito durante la prueba (p. ej. a causa de insuficiencia cardíaca) e hipertensión arterial (presión diastólica >110 mm Hg).

ResultadosArriba

La angiografía visualiza:

1) los puntos de salida de diferentes ramas de los troncos arteriales principales y la división de los vasos periféricos

2) el recorrido del vaso, diámetro de su luz y contorno interno de las paredes.

Permite detectar o evaluar las siguientes alteraciones:

1) estenosis de la luz vascular: reducción segmentaria de la anchura de la banda de opacidad de la luz vascular (→fig. I.B.4-21 y fig. I.B.4-22); la valoración del grado de estenosis se puede objetivar mediante el uso de programas que calculan el índice de estenosis; la evaluación de la forma (concéntrica, excéntrica) y de la localización de la estenosis determina el método de tratamiento

2) obstrucción: en este caso también es posible la valoración de la circulación colateral, incluyendo la dirección del flujo sanguíneo (→fig. I.B.4-23)

3) disección de la pared vascular: visible como un pseudocanal en el que frecuentemente se acumula el medio de contraste a consecuencia del lavado retrasado

4) aneurisma: se manifiesta como una dilatación segmentaria del vaso (en aneurisma fusiforme →fig. I.B.4-24) o como una opacidad excesiva (en caso de un aneurisma sacular →fig. I.B.4-25); en caso de una cantidad significativa de trombos en el aneurisma, el medio de contraste se localiza en el canal de flujo; el tamaño real del aneurisma se puede determinar mediante la identificación de las calcificaciones en la pared

5) variantes del desarrollo y defectos vasculares

6) vascularización del tejido patológico, especialmente en caso de tumores neoplásicos

7) alteraciones en los vasos pequeños en el curso de angiopatías sistémicas (p. ej. diabética, hipertensiva)

8) vasculitis.

Principales desventajas de la angiografía:

1) carácter invasivo

2) incapacidad de visualizar los trombos parietales o los que llenan la luz del aneurisma, así como las paredes del vaso y tejidos adyacentes (a veces la pared calcificada del aneurisma puede verse como una sombra lineal).

La ASD es la prueba de referencia en la evaluación del grado de estenosis y la forma de la luz del vaso, así como, debido a su alta resolución espacial y de contraste, en el diagnóstico de enfermedades de vasos pequeños. En la práctica clínica la angiografía habitualmente se realiza antes de una intervención quirúrgica programada (p. ej. en caso de obstrucción femoropoplítea o aneurisma aórtico) o cuando en el mismo tiempo se realiza una intervención intravascular.

Procedimientos terapéuticos intravasculares

1) permeabilización de vasos: angioplastia con balón, implantación de stent, aterectomía y otros

2) intervenciones que bloquean el suministro de sangre a un área determinada: embolización de tumores neoplásicos y control de hemorragias

3) exclusión de aneurismas de arterias periféricas de la circulación: embolización o implantación del stent

4) implantación de filtros de vena cava inferior con el fin de prevenir el desplazamiento del material trombótico a la circulación pulmonar

5) formación de anastomosis portosistémicas

6) implantación de endoprótesis vasculares: tratamiento de aneurismas aórticos

7) farmacoterapias dirigidas: administración selectiva de medicamentos

a) en el vaso que suministra un área determinada (p. ej. quimioterapia antineoplásica dirigida, quimioembolización, administración de isótopos en los tumores malignos, control de hemorragias gastrointestinales)

b) en los trombos para su disolución.

COMPLICACIONESArriba

1) en el lugar de punción (más frecuentes): hematoma, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma

2) relativas al vaso examinado: disección de la arteria, perforación del vaso, pseudoaneurisma, trombosis

3) embolización distal a consecuencia de una fractura de la placa ateroesclerótica en el lugar de la punción o en el vaso examinado y formación de trombos en la luz y alrededor del catéter.