ing. computed tomography angiography (CTA)
Descripción de la pruebaArriba
Las primeras pruebas de visualización espacial de los vasos se realizaron mediante la TC espiral, en la que es posible obtener un escaneo espiral continuo en lugar de las secciones transversales consecutivas obtenidas en la TC convencional. Al disponer de los datos completos de la zona examinada (el denominado escaneo de volumen) es posible la reconstrucción de la imagen en cualquier plano.
Solo con el empleo de múltiples anillos de detectores fue posible obtener varios cortes (capas) durante una sola rotación del tubo alrededor del paciente, lo cual ha mejorado significativamente la resolución espacial (especialmente en el eje longitudinal). Con el uso de los escáneres más recientes (de 16-320 anillos de detectores) se puede captar imágenes con una resolución de 0,4 mm, igual en todos los ejes, y con una velocidad de adquisición mucho más alta, lo cual permite examinar áreas anatómicas más grandes. A diferencia de la angiografía clásica, la angio-TC proporciona también mucha información sobre los tejidos que rodean los vasos examinados.
La angio-TC se realiza tras administrar un volumen de 80-160 ml de medio de contraste yodado no iónico en infusión iv. rápida (3,5-5 ml/s). En función de la localización y el tipo de vaso visualizado (arterias, venas) se emplean distintos tiempos de espera en la adquisición de datos. Una visualización óptima de las arterias requiere un primer examen tras la administración del contraste iv. en el momento en que el primer tránsito por el vaso arterial alcance la fase de concentración máxima, es decir ~15-25 s desde el inicio de la administración del contraste. La imagen de los vasos venosos se obtiene al realizar el escaneo en la fase venosa del realce con un adecuado tiempo de retraso desde el inicio de la administración del medio de contraste. Dependiendo del lecho vascular examinado este tiempo es de: 20-25 s (para las venas pulmonares), 60-70 s (para el sistema portal) o 90-160 s (para las venas periféricas). Tras terminar la adquisición se procesan los datos y se interpreta la prueba en la consola de diagnóstico. La evaluación de los vasos consiste en analizar las secciones tomográficas transversales y las reconstrucciones correspondientes:
1) reconstrucciones multiplanares (multiplanar reformated reconstructions, MPR): evaluación de las secciones de los vasos, sus paredes, morfología de las placas ateroescleróticas; también se realizan las reconstrucciones multiplanares curva, cMPR (→cap. I.B.4.3)
2) proyección de intensidad máxima de contraste (maximum intensity projection, MIP): las imágenes representan volúmenes enteros de píxeles con máxima atenuación
3) reconstrucciones de volumen 3D (volume rendering, VR): la visualización tridimensional de los vasos y otras estructuras anatómicas
4) angioscopia virtual: permite evaluar la luz vascular desde el interior.
Las técnicas de representación tridimensional de datos permiten la rotación de la imagen en cualquier eje seleccionado, la sustracción (eliminación de la imagen de los elementos que cubren el objeto examinado, p. ej. los huesos) y la evaluación de diferentes ángulos. Esto supone una ventaja frente a las posibilidades de la arteriografía tradicional, en la que para obtener cada una de las proyecciones se requieren la administración separada del medio de contraste y la captación de una serie de fotografías.
La ventaja de la angio-TC en comparación con la angio-RMN es una mejor resolución espacial y un tiempo de examen más corto. En comparación con la angiografía tradicional, un tiempo de realización más corto y un menor riesgo de complicaciones, mayor comodidad para el paciente y además permite la posibilidad de visualizar los tejidos que rodean los vasos.
Una limitación de la angio-TC es la dificultad para evaluar de manera fiable las arterias pequeñas y valorar el grado de estenosis de un vaso en caso de calcificaciones masivas en la pared vascular.
IndicacionesArriba
Visualización:
1) de los vasos pulmonares
a) diagnóstico del embolismo pulmonar (→cap. I.R.2), anomalías congénitas, estenosis, aneurismas, vasculitis, tumores primarios y los que infiltran los vasos pulmonares
b) diferenciación de las causas de la hipertensión pulmonar
c) valoración de las venas pulmonares antes de procedimientos de ablación
2) de los vasos coronarios →cap. I.B.4.3
3) de la aorta
a) irregularidades anatómicas y anomalías congénitas del arco aórtico (arco aórtico derecho o doble, coartación)
b) aneurismas aórticos: mediciones precisas y programación de la técnica de implantación de endoprótesis vasculares, así como el seguimiento de los pacientes tras estas intervenciones
c) lesiones de aorta
d) disección de aorta
e) estenosis de aorta
4) de las arterias periféricas
a) irregularidades anatómicas de los vasos que salen de la aorta
b) valoración de las arterias carótidas, subclavias, renales, mesentéricas e ilíacas con un análisis detallado del recorrido y grado de la estenosis, morfología de la placa ateroesclerótica, aneurismas y disección
c) exploración posimplantación del stent en un vaso con análisis de su permeabilidad y posición
d) análisis de la vascularización de la extremidad, p. ej. antes de la formación de una fístula para la diálisis
5) de las venas
a) irregularidades anatómicas del sistema venoso
b) diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa
c) evaluación de infiltraciones en las venas, detección de trombos tumorales (p. ej. en el cáncer renal)
d) diagnóstico de anomalías en el sistema portal (p. ej. antes de la implantación de TIPS) y en los vasos de la circulación colateral.
Preparación del paciente
→cap. I.B.4.3.
Prevención de las reacciones adversas al medio de contraste →cap. V.C.
ContraindicacionesArriba
Relacionadas con:
1) el riesgo de aparición de reacciones adversas al medio de contraste →cap. V.C.
2) el riesgo procedente del efecto nocivo de la radiación ionizante, embarazo.
ResultadosArriba
Las proyecciones principales para la evaluación de los vasos son las reconstrucciones multiplanares (MPR) y la proyección de intensidad máxima de contraste (MIP). En las reconstrucciones tridimensionales VR se puede observar sobre todo el flujo del medio de contraste por la luz vascular, mientras que la pared vascular, si no tiene calcificaciones, es invisible. Tampoco se pueden evaluar los trombos parietales. La reconstrucción VR permite visualizar claramente el recorrido de vaso, detectar la presencia de vasos adicionales (p. ej. renales), medir el ángulo de salida del vaso y establecer la topografía del vaso en relación con los órganos adyacentes. En caso de los orificios vasculares difíciles de evaluar suele ser útil la angioscopia virtual, la cual permite visualizar la luz del vaso desde su interior. Con mayor frecuencia estas proyecciones se utilizan en la programación de las intervenciones quirúrgicas, en el diseño de endoprótesis vasculares y para la valoración del acceso vascular.
La estenosis vascular en las reconstrucciones tridimensionales VR se manifiesta como un estrangulamiento de la columna del contraste (→fig. I.B.4-27). Imagen de obstrucción vascular →fig. I.B.4-28. Para visualizar la estructura de la pared y de los eventuales trombos, así como para evaluar cuantitativamente la estenosis y realizar mediciones precisas es necesario usar las secciones axiales, proyecciones MPR y reconstrucción cMPR. En las proyecciones bidimensionales es posible evaluar el grado de estenosis y la morfología de la placa ateroesclerótica. En la mayoría de las arterias periféricas se considera significativa una estenosis >70 %. En función del coeficiente de atenuación puede determinarse la composición aproximada de la placa ateroesclerótica: placas lipídicas <50 uds. H, placas fibróticas 50-150 uds. H, placas calcificadas >150 uds. H. No obstante, incluso la presencia de calcificaciones masivas en la pared del vaso no es indicación de que este tenga una estenosis significativa. La ulceración de una placa ateroesclerótica se visualiza como un defecto irregular en su superficie.
Los trombos parietales y el material trombótico son visibles como áreas hipodensas de menor opacidad en la luz vascular; a menudo se produce hipoperfusión orgánica u oclusión total del segmento distal del vaso.
La disección de la pared vascular ocurre con mayor frecuencia en la aorta (→cap. I.O.1.2.1). Para visualizar un trombo intramural y diferenciar el canal verdadero del pseudocanal se comparan las imágenes pre- y posadministración del medio de contraste (frecuentemente en 2 fases). En la angio-TC pueden visualizarse: la pared disecada (membrana interna en la luz vascular entre el pseudocanal y el canal verdadero), puerta de entrada y extensión de la disección, afectación de los vasos que salen de la aorta y permeabilidad de estos vasos, extravasación de sangre alrededor de la aorta.
Aneurismas: el aneurisma sacular es una convexidad segmentaria y el aneurisma fusiforme una dilatación segmentaria de la luz vascular (→fig. I.B.4-29). La ventaja de la angio-TC es la visualización tanto del canal de flujo, de los trombos, como de la pared del aneurisma.
La flebografía por TC permite visualizar las estenosis y obstrucciones de las venas, así como la presencia de los trombos en su luz. Debido a la dilución relativamente uniforme del contraste en la sangre tras la administración iv. es el mejor método de visualización de los vasos de la circulación colateral.
La flebografía de las extremidades inferiores y la angiografía de las arterias pulmonares (CT venography and pulmonary angiography, CTVPA) se realizan conjuntamente en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa. Tras administrar ~150 ml del contraste con alto contenido de yodo (300 mg/ml), primero se realiza un estudio espiral de las arterias pulmonares y a continuación los escaneos axiales de 5-10 mm de grosor en intervalos de 4 cm desde el diafragma hasta los tobillos. Alternativamente puede realizarse un escaneo continuo, no obstante este conlleva una mayor dosis de radiación. El método se caracteriza por una mayor sensibilidad en detectar la trombosis femoroilíaca y los trombos en la vena cava inferior y en el mismo tiempo permite detectar los émbolos en las arterias pulmonares.
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