Tomografía computarizada cardíaca

ing. computed tomography (CT)

Descripción de la pruebaArriba

La tomografía computarizada por haz de electrones (TCHE, electron beam computed tomography) fue el primer método de TC utilizado para estudiar el corazón. Se caracteriza por una alta resolución temporal (50-100 ms) y permite captar el movimiento del corazón, pero requiere el uso de escáneres caros destinados específicamente a tal fin. La TCHE es útil sobre todo para medir el grado de calcificación de las arterias coronarias y, de forma limitada, para evaluar la función cardíaca. La principal desventaja de esta técnica es su relativamente baja resolución espacial, lo cual limita el estudio de las arterias coronarias. La TCHE se utiliza cada vez menos en la actualidad. Se usa principalmente para fines de investigación.

La TC multicorte (TCMC, multislice-CT — MSCT), denominada también TC multidetector (multidetector-CT — MDCT), está dotada de un sistema de múltiples coronas de detectores y permite obtener hasta 640 cortes paralelos durante cada rotación del tubo. Para el diagnóstico cardiológico se utilizan actualmente 2 tipos de tomógrafos:

1) de una fuente: equipados con un conjunto tubo-detector de entre 64-320 filas que pueden realizar un examen del corazón en modo espiral o, en caso de los equipos capaces de realizar entre 256 y 650 cortes que permiten explorar todo el corazón durante una sola rotación del tubo, en modo de volumen

2) de doble fuente: gracias a la integración de dos conjuntos tubo-detector paralelos, el tiempo de adquisición de las imágenes se reduce a la mitad, mejorando significativamente la resolución temporal (66-75 ms), lo que permite visualizar los vasos coronarios en movimiento y otras estructuras cardíacas. El empleo de 2 fuentes de diferente energía (p. ej. 80 kV y 120 kV) permite diferenciar el mismo tejido según los índices de absorción.

 La TC cardíaca se realiza con el paciente en decúbito supino administrando a través de vía venosa antecubital una infusión rápida (4-5 ml/s) 50-130 ml de medio de contraste no iónico con una concentración de yodo ≥350 mg/ml para contrastar los vasos y cavidades cardíacas. Durante la adquisición de las imágenes se precisa que el paciente realice pausas de apnea de entre 1-12 s, dependiendo del tipo de aparato. Para obtener imágenes sin artefactos de movimiento se sincroniza la adquisición con el ECG. Los escáneres de última generación permiten adquirir las imágenes sin apenas.

El proceso de adquisición de imágenes habitualmente se realiza en 3 etapas:

1) realización de un topograma (imagen de exploración) para determinar los límites del área de exploración

2) medición del índice de calcificación coronaria (CAC, coronary artery calcium) sin administrar contraste (opcional) con gatillado ECG prospectivo

3) angiografía coronaria y estudio de las estructuras cardíacas y grandes vasos administrando contraste con gatillado ECG prospectivo o retrospectivo, cuando el objetivo es también la evaluar la función ventricular.

Finalizada la fase de adquisición, se realiza el procesamiento informático de las imágenes y la interpretación de los resultados mediante un software especializado.

Con los equipos más modernos de doble fuente y 320 filas se puede completar la exploración en <0,5 s (el tiempo de una sola sístole). La posibilidad de completar el estudio con una sola rotación del tubo permite repetir el proceso a ciertos intervalos de tiempo para estudiar la dinámica de flujo del contraste. Esto permite a la TC introducir la cuarta dimensión: el tiempo. De esta manera puede evaluarse la perfusión miocárdica. No obstante, debido a la dosis acumulada de radiación, la TC no es el método de elección para esta indicación.

Preparación del paciente

El médico responsable debe informar al paciente sobre los detalles de la preparación. El paciente debe ser informado sobre las potenciales reacciones adversas al contraste y a la exposición a la radiación, así como dar su consentimiento por escrito.

Para los estudios con contraste, el día de la prueba el paciente debe estar en ayunas y adecuadamente hidratado. El estudio de evaluación del índice de calcificación no requiere tal preparación. Los medicamentos orales deben tomarse a primera hora de la mañana. Algunos pacientes requieren premedicación. Si la frecuencia cardíaca es >90/min durante la medición del índice de calcio, o >75/min durante la TC cardíaca o angio-TC coronaria, se recomienda administrar previamente un fármaco bradicardizante VO (p. ej. 50-100 mg de metoprolol 1-2 horas antes de la prueba) o un ansiolítico. El tratamiento farmacológico (metoprolol, ivabradina, diazepam, nitroglicerina) puede tener que administrarse en la sala de TC justo antes de realizar la prueba. La visualización óptima de las arterias coronarias se consigue con una frecuencia cardíaca <60/min.

IndicacionesArriba

Consenso de las ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 (con la actualización del 2013), posición de la SCCT 2017 y directrices de la ESC (2013 y 2014):

1) evaluación del índice CAC

a) es apropiado realizarlo en personas asintomáticas de 40-75 años sin enfermedad cardiovascular diagnosticada, con riesgo cardiovascular intermedio, y en algunas casos de bajo riesgo que presentan factores modificadores del riesgo (→tabla I.D.2-1), como antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz

b) puede considerarse repetir el estudio a los 5 años en personas con CAC = 0 y a los de 3-5 años en personas con CAC >0, cuando la presencia o progresión de la calcificación pueda suponer un cambio o intensificación de las medidas de prevención

c) es apropiado en caso de realizar una TC de tórax sin contraste para tamizaje de cáncer de pulmón, y en personas >40 años sin enfermedad cardiovascular diagnosticada

d) puede considerarse en mujeres con calcificaciones arteriales identificadas en mamografías

e) puede ser apropiado incluirlo dentro de los protocolos de la TC, especialmente en personas asintomáticas con alto riesgo cardiovascular con criterios inciertos para realizar la TC, y en personas asintomáticas antes de una cirugía mayor

f) debe incluirse en los protocolos de SPECT y PET en personas sin enfermedad coronaria sintomática

2) angio-TC coronaria

a) para el diagnóstico de enfermedad coronaria y para determinar el riesgo cardiovascular en pacientes sintomáticos con una probabilidad intermedia de enfermedad coronaria menor (15-50 %), especialmente si otros estudios fueron no concluyentes o normales y los síntomas persisten o se intensifican. Según las guías de la ESC no se recomienda en los pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria (85 %); tampoco repetir el examen de forma rutinaria, ni realizar tamizaje en personas asintomáticas

b) para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con CAC >100 uds. Agatston 

c) para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con insuficiencia cardíaca diagnosticada de novo o para excluir una etiología isquémica en arritmias ventriculares malignas

3) para estudiar anomalías de las arterias coronarias y de otros vasos torácicos

4) para evaluar cardiopatías congénitas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, función del ventrículo derecho, trombos y tumores cardíacos, así como válvulas artificiales, cuando otras pruebas de imagen no ofrecen resultados concluyentes o su realización está dificultada

5) para evaluar la viabilidad del miocardio cuando no es posible realizar otras pruebas o sus resultados no son concluyentes

6) para diagnosticar la displasia arritmogénica del ventrículo derecho

7) para evaluar la anatomía de las venas pulmonares antes de procedimientos de ablación programados

8) para evaluar la anatomía venosa antes del implante de sistemas de resincronización cardíaca, o en caso de fracaso del procedimiento

9) para evaluar las arterias coronarias antes de intervenciones de cirugía cardíaca (excepto en la derivación coronaria realizada p. ej. antes de reemplazo valvular y cierre de defectos del septo interauricular), en casos de riesgo de enfermedad coronaria moderado o bajo (con riesgo bajo la indicación no es absoluta). La angio-TC de arterias coronarias no está indicada en el estudio preoperatorio de intervenciones no cardiológicas

10) para evaluar el riesgo en enfermos asintomáticos tras implantar un stent de ≥3 mm de diámetro en el tronco coronario izquierdo

11) para valorar la permeabilidad de los puentes aortocoronarios y, en casos seleccionados, determinar su recorrido antes de realizar intervenciones de cirugía torácica programadas; no se recomienda realizarla de forma rutinaria.

ContraindicacionesArriba

1. Generales

1) embarazo

2) falta de cooperación del paciente (imposibilidad para adoptar el decúbito, de seguir las instrucciones, desorientación o bajo nivel de conciencia, agitación psicomotora)

3) imposibilidad de mantener la apnea durante 1-20 s dependiendo del tipo de equipo, principalmente en enfermos con insuficiencia respiratoria.

2. Relacionadas con el gatillado electrocardiográfico (no se aplica a los estudios realizados con escáneres de 256-320 coronas)

1) alteraciones del ritmo cardíaco (fibrilación auricular, extrasístoles múltiples, taquicardia)

2) marcapasos bicamerales (la estimulación ventricular y auricular puede dificultar la identificación de la onda R).

3. Relacionadas con el medio de contraste

1) alergia documentada a los contrastes yodados o antecedentes de shock tras administrar un medio de contraste

2) hipertiroidismo descompensado

3) insuficiencia renal (excepto en enfermos dializados).

4. Relacionados con la premedicación

1) contraindicaciones de los β-bloqueantes (asma, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca descompensada, bloqueo AV de II o III grado, hipotensión)

2) contraindicaciones de la nitroglicerina (intolerancia o hipotensión), si estuviera incluida en el protocolo de la exploración.

5. Relacionadas con la calidad de imagen (angio-TC coronaria)

1) índice CAC elevado (>1000 uds. Agatston →más adelante)

2) electrodos intracardíacos, especialmente auriculares

3) obesidad significativa (IMC >35 kg/m2).

ResultadosArriba

1. Pruebas morfológicas y funcionales del corazón

Anatomía del corazón en secciones →cap. I.B.4.4.

La TCMC permite:

1) evaluación de la patología del miocardio y de las cavidades cardíacas: hipertrofia, dilatación, anomalías congénitas, trombos (→fig. I.B.4-32), aneurismas (→fig. I.B.4-33) y tumores (→fig. I.B.4-34)

2) valoración de la localización y tamaño de los orificios de las venas pulmonares (→fig. I.B.4-35), y de la morfología y topografía de las venas cardíacas

3) evaluación del pericardio, especialmente del derrame pericárdico (→fig. I.O.1-10A)

4) detección de anomalías congénitas y valvulopatías, estructuras anormales (vegetaciones, fibrosis, tumores) y calcificaciones (→fig. I.B.4-36)

5) evaluación de la función cardíaca: análisis de la contractilidad y grosor de las paredes, medición de las dimensiones y volúmenes de las cámaras cardíacas y los parámetros hemodinámicos, incluidas la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la función del ventrículo derecho. La función cardíaca se estudia con imágenes en las fases telesistólica y telediastólica obtenidas en las proyecciones MPR (eje corto y largo del corazón). Para el análisis de la función sistólica segmentaria se utiliza la división del ventrículo izquierdo en 17 segmentos, al igual que en el ecocardiografía, SPECT, PET y RMN

6) evaluación de los grandes troncos vasculares.

2. Evaluación del índice de calcificación coronaria (CAC)

Se analizan cortes de unos milímetros de grosor obtenidos en la etapa inicial de la prueba antes de administrar el contraste, o en pruebas programadas sin contraste. El método más usado es el propuesto por Agatston (producto del área de píxeles con índice de absorción >130 uds. y el índice ponderado de densidad).

El resultado es la suma de los valores asignados a las calcificaciones presentes en el tronco de la arteria coronaria izquierda, arteria descendente anterior, arteria circunfleja izquierda y arteria coronaria derecha. El resultado debe informar tanto de la extensión de las calcificaciones (enfermedad mono-, bi- o multivaso, con o sin afectación del tronco de la arteria coronaria izquierda) como de la magnitud focal (distribución focal o difusa de las lesiones).

Las calcificaciones coronarias se corresponden con cambios ateroescleróticos avanzados que no necesariamente tienen que reducir significativamente la luz arterial. También con una mayor probabilidad de presentar placas blandas no calcificadas cuya erosión o rotura es el mecanismo principal para desarrollar un síndrome coronario agudo.

El índice CAC en la escala de Agatston puede modificar el riesgo estimado de eventos cardiovasculares mediante las calculadoras de riesgo, como el MESA-Risk Score calculator (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx). El índice CAC permite también establecer indicaciones de modificación del estilo de vida o de tratamiento farmacológico. Según la posición de la SCCT (2017) y las recomendaciones de la AHA/ACC relativas al tratamiento hipolipemiante (2018), no se recomiendan las estatinas en personas con un índice CAC = 0 y con riesgo cardiovascular ateroesclerótico a 10 años del 0,1 % por año (excepto en la hipercolesterolemia familiar).

3. Angio-TC de arterias coronarias

Con la angio-TC coronaria se evalúa el recorrido, dominancia coronaria (derecha, izquierda o variante equilibrada), la luz vascular, y la morfología de las paredes arteriales.

Las imágenes de las arterias coronarias generalmente se evalúan mediante secciones axiales, reconstrucciones multiplanares y reconstrucciones multiplanares curvadas (curved multiplanar reformated reconstructions, cMPR) en las que la curva representa la luz vascular y toda la longitud de su recorrido en un plano. Para la identificación de las estenosis causadas por placas blandas no calcificadas resulta útil la reconstrucción de volumen en 3D (→fig. I.B.4-37).

La estenosis de la arteria coronaria en la TCMC se define como no significativa (<50 % de la luz) y significativa (≥50 % de la luz). Comparada con la coronariografía, la sensibilidad de la TC de 64 cortes para detectar las estenosis se estima en 85-95 % y la especificidad en 83-90 %.

El elevado valor predictivo negativo (95-99 %) permite considerar la angio-TC como un método útil para excluir las estenosis significativas.

La TCMC permite también evaluar la morfología de la pared arterial, así como la localización, longitud y composición de la placa ateroesclerótica (→fig. I.B.4-38 y fig. I.B.4-39).

El análisis de la composición de la placa ateroesclerótica ayuda a valorar el riesgo de su rotura. El grado de calcificación de la placa se evalúa por medio de su densidad. Se considera no calcificada (inestable →fig. I.B.4-38) a la placa con un índice <50 uds. H, mientras que una placa con un grado significativo de calcificación (estable) se corresponde con un índice >300 uds. H (→fig. I.B.4-39C).

Características morfológicas de las placas ateroescleróticas no estenosantes pero que pueden aumentar el riesgo coronario: causan remodelado positivo de la pared arterial (aumento de la dimensión de la arteria sin estrechar su luz), se caracterizan por una calcificación parcial con un índice H bajo, aparece el síntoma del torniquete, se observan calcificaciones puntuales. La presencia de cualquiera de estas alteraciones se asocia con un riesgo coronario similar al de las placas ateroescleróticas estenosantes. Empleando las técnicas adecuadas, la TCMC es cada vez más utilizada para el seguimiento de los pacientes tras la implantación de un stent en el tronco de la arteria coronaria izquierda (evaluación de la permeabilidad del stent y de la morfología del vaso a nivel proximal y distal; →fig. I.B.4-39) y tras la implantación de puentes aortocoronarios (→fig. I.B.4-40).

4. Evaluación de la isquemia de miocardio

El área de isquemia miocárdica se evalúa mediante TCMC con el coeficiente de atenuación. En las áreas de isquemia transmural o subendocárdica se observa un menor refuerzo tras la administración de contraste. Puede producirse también el fenómeno del realce tardío, que consiste en la persistencia del contraste en el miocardio isquémico cuando en el sano ya se ha eliminado.