Resonancia magnética (RMN) del corazón

ing. magnetic resonance (MR)

Descripción de la pruebaArriba

Para evaluar las estructuras del corazón y de los grandes vasos se usan normalmente la prueba estadística en secuencias eco de espín (spin echo, SE) o eco de espín rápido (fast spin echo, FSE), con las que se evalúan sobre todo las imágenes dependientes de T1. La reconstrucción de estas imágenes se realiza en sincronización con el ECG. En esta prueba, la sangre del interior de las cámaras o de los vasos sanguíneos aparece oscura (falta de señal o señal débil), mientras que los tejidos blandos, incluido el miocardio, aparecen grises, y el tejido adiposo claro. En la secuencia SE habitualmente se obtienen unos 7-20 cortes de 5-10 mm de grosor. Para poder examinar las arterias coronarias, los cortes deberían tener 2,5-5 mm de grosor. La resolución espacial de la RMN (2-3 mm) supera a la del PET y SPECT (4-8 mm).

Dependiendo del diagnóstico preliminar, la exploración se realiza sin medio de contraste paramagnético o antes y después de administrarlo. Los medios de contraste paramagnéticos que contienen gadolinio son mucho más seguros que los medios yodados utilizados en la TC. Los efectos adversos incluyen cefalea y sensación de calor en un 1-2 % de las exploraciones. Las reacciones alérgicas graves ocurren en menos de 1/10 000 pruebas.

Las imágenes de las secciones cardíacas se obtienen en 3 planos principales: axial, coronal y sagital (→fig. I.B.4-41). A menudo es necesario realizar modificaciones de los planos estándar debido a la variación individual de la estructura del tórax y de la posición del corazón. Para obtener imágenes de RMN de buena calidad es necesaria la sincronización con el ECG (con un retraso fijo en relación con la parte superior de la onda R), tanto en la secuencia FSE, como en el eco de gradiente (GE). La calidad de las imágenes empeora significativamente en caso de alteraciones del ritmo.

La observación de todo el ciclo cardíaco o de solo un fragmento seleccionado es posible gracias a las secuencias GE, utilizadas en las pruebas de función cardíaca, que son denominadas secuencias cine (cine-RMN) →fig. I.B.4-42. Las secuencias GE permiten:

1) evaluar la movilidad de los diferentes segmentos de las paredes

2) medir la masa muscular y el volumen de las cámaras cardíacas

3) evaluar la perfusión, detectar y evaluar la extensión del área de isquemia y de la cicatriz de infarto

4) diferenciar los tejidos necróticos del miocardio aturdido

5) examinar el flujo sanguíneo en el corazón y grandes vasos

6) evaluar la función de las válvulas.

En las imágenes de cine-RMN la sangre aparece clara y los tejidos oscuros. El análisis de la contractilidad cardíaca se realiza a diferentes niveles en proyecciones de cuatro y dos cámaras y de eje corto. Un grosor telediastólico de pared <5,0 mm y un incremento de grosor en sístole <2 mm son indicadores sensibles de la presencia de cicatriz y de lesión miocárdica irreversible tras un infarto (ausencia de la viabilidad) →fig. I.B.4-43. El grosor normal de la pared del ventrículo izquierdo es >6 mm y el incremento de grosor en sístole >2 mm.

Una de las nuevas opciones de la RMN es el denominado marcaje miocárdico (cardiac myocardial tagging): un método que permite evaluar la tensión miocárdica como marcador de contractilidad parietal (→fig. I.B.4-44). Es una técnica de marcación magnética que permite determinar el área de acinesia o de discinesia, tras dividirla en pequeños cuadros que forman una red móvil que se deforma durante la sístole. La alteración de la contractilidad provoca ausencia de deformación distinguiendo áreas hipocinéticas o acinéticas que incluyen todo el grosor del miocardio o limitadas solo la región subendocárdica.

Para evaluar la perfusión y la viabilidad miocárdica se utiliza el denominado efecto de primer paso de contraste y de realce tardío. Para la adquisición se requiere una apnea de 5-20 s. (→fig. I.B.4-45). Después de administrar el medio paramagnético se observa una señal atenuada en los segmentos isquémicos. En las áreas bien vascularizadas, el medio paramagnético aumenta la señal, como se observa en las imágenes dependientes de T1.

Para identificar la zona de necrosis en un infarto reciente, la cicatriz o un miocardio viable, la adquisición de las imágenes se realiza entre 15 y 30 min después de administrar el medio de contraste para visualizar el efecto de realce tardío (→fig.  I.B.4-46). El contraste paramagnético en el área de necrosis o de cicatriz permanece por un tiempo considerablemente mayor, expresando el efecto de un fuerte realce tardío (zona clara), en comparación con un miocardio bien vascularizado (un típico gris intermedio).

También se examina la composición química y el metabolismo del corazón a través del método de espectroscopia por RMN (ERM).

Para evaluar el metabolismo del miocardio se suelen utilizar 2 tipos de ERM: con fósforo — 31P ERM (examina la composición y el metabolismo de los compuestos de alto contenido energético, el pH celular e indirectamente el metabolismo de glucosa) y con protones — 1H ERM (examina el contenido de los compuestos de alto contenido energético, lípidos y lactatos; →fig. I.B.4-47).

IndicacionesArriba

El Grupo de Trabajo de Cardio-RMN de la ESC propuso una clasificación de las indicaciones en 4 clases:

1) Clase I. El examen del corazón a través de la RMN debe ser la prueba de imagen de elección en:

a) cardiopatías congénitas en adultos

b) enfermedades de grandes vasos

c) evaluación de la viabilidad miocárdica y de la extensión de la cicatriz de infarto

d) miocardiopatías

e) evaluación de la masa y función de los ventrículos

f) diagnóstico de los tumores cardíacos.

2) Clase II. La RMN proporciona datos similares a otras técnicas de imagen: cardiopatías congénitas en niños, evaluación de la perfusión miocárdica, trombos en las cámaras cardíacas, estenosis de puentes aortocoronarios, enfermedades del pericardio.

3) Clase III. Existen métodos alternativos y el uso de la RMN es limitado: evaluación de las válvulas, de los vasos coronarios y del derrame pericárdico.

4) Clase IV. Se utiliza la RMN solo como prueba experimental: en el diagnóstico del embolismo pulmonar periférico.

ContraindicacionesArriba

1) implante de marcapasos o de un cardioversor-desfibrilador

2) implante de stent en un periodo inferior a 6 semanas

3) cuerpos extraños metálicos: la mayoría de las prótesis valvulares, prótesis articulares, suturas metálicas quirúrgicas y otras prótesis metálicas

4) claustrofobia

5) alteraciones del ritmo cardíaco: extrasístoles ventriculares y supraventriculares frecuentes, fibrilación auricular (la arritmia no permite sincronizar la imagen)

ResultadosArriba

1. Cardiopatía isquémica

Es la causa más frecuente de derivación para realizar RMN cardíaca. Las diferencias en el contenido de agua relacionadas con el edema que se observan entre el miocardio normal y el infartado pueden identificarse en las secuencias y tiempos de relajación apropiados, sobre todo en las imágenes dependientes de T2. El método más preciso es el de perfusión regional, basado en imágenes eco-planares (EPI). Las pruebas de provocación farmacológica con dobutamina o adenosina permiten detectar nuevas áreas de isquemia miocárdica no detectables en reposo. También permite diferenciar áreas de miocardio aturdido de la cicatriz del infarto. En caso de duda se realiza la exploración con medio de contraste paramagnético. La isquemia y el infarto de miocardio provocan una diferenciación regional del aporte, lavado y volumen de distribución del contraste. En casos de estenosis coronaria significativa y contractilidad preservada en reposo, el estudio de perfusión miocárdica puede identificar las áreas de isquemia reversible tras administrar el medio de contraste paramagnético. La RMN permite detectar incluso pequeñas áreas no transmurales de perfusión miocárdica significativamente deteriorada. La RMN con medio de contraste paramagnético, sobre todo en combinación con la espectroscopia de fósforo, permite diferenciar de forma precisa el miocardio viable del inviable. En la cicatriz persiste el contraste, mientras que en el miocardio viable aturdido el contraste es lavado a pesar de las alteraciones de la contractilidad segmentaria (→fig. I.B.4-48).

En las pruebas estándar SE y GE se pueden manifestar claramente las complicaciones del infarto, p. ej. la localización y extensión de un aneurisma, presencia de trombos (→fig. I.B.4-49), derrame pericárdico, insuficiencia mitral por remodelado miocárdico, o la ruptura de estructuras del aparato valvular mitral.

En el síndrome X cardíaco (→cap. I.F.3.2) se produce realce tardío en la región subendocárdica.

El examen del metabolismo mediante ERM de fósforo o de protones revela trastornos caracterizados por la acumulación de lípidos y lactatos y por alteraciones del metabolismo de los compuestos de alta energía.

2. Miocardiopatías

En las imágenes dependientes de T1 la RMN pone de manifiesto el tamaño de las cámaras cardíacas, grosor de las paredes, y permite localizar y evaluar la extensión y el grado de hipertrofia en la miocardiopatía hipertrófica (→fig. I.B.4-50).

La RMN se considera una prueba de referencia en la evaluación de la masa miocárdica y del volumen de las cámaras cardíacas. Las secuencias cine-RMN proporcionan información sobre la función y el grado de los trastornos hemodinámicos (visualización del flujo de salida del ventrículo izquierdo, contractilidad global y segmentaria, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y derecho). En la miocardiopatía hipertrófica, la 31P ERM evidencia las cantidades relativas anormales de los compuestos de alta energía. En la miocardiopatía dilatada idiopática, además de la cantidad reducida de los compuestos de alta energía, se observa una acumulación de lípidos. La prueba de perfusión antes y después de administrar el contraste es útil para descartar la isquemia miocárdica.

La RMN permite evaluar de forma no invasiva el tejido ventricular en los enfermos con sospecha de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, usando secuencias dependientes de T1 con saturación de grasa (FAT SAT). El tejido adiposo en la prueba SE dependiente de T1 emite una fuerte señal magnética. La RMN evidencia los cambios estructurales más frecuentes del ventrículo derecho (→cap. I.J.2). La secuencia GE muestra trastornos de contractilidad global o segmentaria (los más específicos para esta miocardiopatía).

3. Cardiopatías

La RMN es especialmente útil en el diagnóstico de cardiopatías coexistentes con patologías de grandes vasos, especialmente de la aorta. En la coartación aórtica la RMN evidencia el lugar exacto de la estenosis y su relación respecto a la salida de la arteria subclavia izquierda. Los flujos anormales por las válvulas son visibles en las imágenes cine-RMN como áreas de señal de flujo atenuada o sin señal, dependiendo de la velocidad del flujo sanguíneo (→fig. I.B.4-51).

4. Tumores cardíacos

La RMN es el método de elección en el diagnóstico de los tumores cardíacos (→fig. I.B.4-52). La RMN permite determinar de forma exacta su localización, tamaño, forma de crecimiento (compresiva o infiltrativa), y determinar la afectación de los tejidos y vasos regionales. La técnica ERM permite la evaluación inicial de la composición química del tumor. Los tejidos con una señal muy fuerte en la secuencia SE suelen caracterizarse por un alto contenido en lípidos. Los tumores con una señal débil que contienen compuestos de alta energía normalmente se originan en el tejido muscular.

5. Otras enfermedades

1) enfermedades del pericardio: la RMN aporta información más precisa que la ecocardiografía sobre la morfología de las hojas pericárdicas y la presencia de calcificaciones y quistes

2) evaluación del corazón trasplantado (principalmente la espectrometría con fósforo)

3) miocarditis: en las imágenes dependientes de T2 aparece como focos de señal aumentada (edema limitado) y de realce temprano después de administrar medio paramagnético

4) otras enfermedades del miocardio: lesiones subendocárdicas de este tipo también se diagnostican en la sarcoidosis cardíaca, aumento significativo de tamaño de las cámaras cardíacas, insuficiencia cardíaca y arritmias graves no tratadas.