Scyntygrafia serca

ing. radionuclide imaging of the heart

Descripción de la pruebaArriba

La gammagrafía es una prueba de imagen que utiliza el fenómeno de distribución o tránsito en el organismo de compuestos químicos marcados con isótopos radioactivos (radionúclidos) administrados por vía intravenosa, cuya radiactividad (emisión de fotones) puede ser registrada de manera no invasiva. Esto permite obtener tanto imágenes morfológicas como parámetros de flujo.

Limitaciones de la gammagrafía:

1) exposición a radiaciones ionizantes: en el caso de la gammagrafía cardíaca la radiación es ~100 veces mayor que la dosis recibida durante una radiografía de tórax, y 2 veces menor que la recibida durante una TC de tórax

2) imposibilidad de realizar el examen a pie de cama, por lo que se realiza generalmente como procedimiento diagnóstico programado.

Modalidades de gammagrafía cardíaca diagnósticas

1. Gammagrafía cardíaca de perfusión

Permite evaluar la perfusión y viabilidad miocárdica (→fig. I.B.4-53, fig. I.B.4-54 y fig. I.B.4-55). En función de la adquisición de datos se distinguen:

1) gammagrafía planar: visualización de la actividad del marcador en las proyecciones del ventrículo izquierdo típicas empleando una gammacámara convencional; actualmente poco usada

2) tomografía por emisión de fotón único (single-photon emission computed tomography, SPECT): requiere el registro de múltiples (habitualmente 60)  imágenes tomadas cada 3 grados durante la rotación de la gammacámara alrededor del eje largo del paciente. Cada registro tarda entre 15 y 30 s y toda la prueba unos 30 min. La SPECT permite reconstruir la actividad del marcador en todo el volumen, reconstruyendo la vascularización cardíaca en las distintas proyecciones seleccionadas (→fig. I.B.4-53 y fig. I.B.4-54)

3) tomografía por emisión de fotón único sincronizada con ECG (gate single proton emission computed tomography, G-SPECT): un tipo de SPECT (→fig. I.B.4-55) en la que el registro se sincroniza con el ECG obteniendo 8 o 16 imágenes por ciclo cardíaco. Esto permite realizar simultáneamente el análisis de la perfusión y evaluar automática la contractilidad miocárdica regional y global. La principal ventaja de este método es una mayor especificidad, evitando los falsos defectos de perfusión debidos a la debilitación de la señal, p. ej. por las glándulas mamarias, comprobando que la contractilidad miocárdica regional está preservada en la zona de exploración.

En la gammagrafía de perfusión cardíaca se usa normalmente el talio 201 (201Tl) o el tecnecio-99m (99mTc). El 201Tl es captado por los cardiomiocitos de manera activa y proporcional al flujo sanguíneo local y posteriormente es eliminado de las células. La eliminación es más lenta en las áreas isquémicas ya que presentan menor captación. Este fenómeno denominado redistribución evita las diferencias entre las áreas vascularizadas normalmente y las isquémicas, lo que permite detectar la viabilidad miocárdica de un área con una actividad reducida cuando se realiza la siguiente adquisición después de 3-4 horas. La sensibilidad mejora al realizar una adquisición adicional transcurridas 24 h o al volver a administrar el radionúclido. El aumento de la captación pulmonar del talio durante el esfuerzo físico puede deberse a disfunción del ventrículo izquierdo y es un criterio adicional de isquemia extensa. Las pruebas con 99mTc se realizan con sestamibi (agente básico utilizado en gammagrafía de perfusión en Polonia), tetrofosmina o teboroxima. Estos compuestos muestran similitudes con las membranas de los cardiomiocitos y no sufren una redistribución significativa. Por este motivo, para evaluar la isquemia y viabilidad miocárdica es imprescindible administrar el marcador dos veces. Las gammagrafías que emplean tecnecio proporcionan imágenes de mejor calidad y más propicias al análisis cuantitativo que las realizadas con talio.

Últimamente, han entrado en uso las gammacámaras SPECT que permiten registrar la señal emitida por la 18F-fluorodesoxiglucosa, lo que aumenta la capacidad de evaluación radioisotópica del metabolismo miocárdico.

En el diagnóstico de la isquemia miocárdica muy a menudo se realizan pruebas de estrés físico o farmacológico empleando dipiridamol o, con menos frecuencia, adenosina y dobutamina.

2. Angiografía con radioisótopos

Sirve para evaluar la función ventricular y las cardiopatías con cortocircuito. Se puede realizar la prueba mediante 2 técnicas:

1) técnica de primer paso: requiere administrar el radiofármaco, generalmente marcado con el  99mTc, iv. en bolo rápido. Permite trazar la curva de actividad sobre el corazón durante el primer paso del marcador, proceso que lleva ~30 s, y calcular la fracción de eyección ventricular sobre la base de la variación de la actividad durante la sístole y diástole. La técnica permite detectar cardiopatías con cortocircuito mediante el análisis de las secuencias de pasaje del marcador sobre ambos ventrículos (→fig. I.B.4-56)

2) técnica de adquisición sincronizada múltiple (multiple gated angiography, MUGA): utiliza el marcaje in vivo de los hematíes o de la albúmina con 99mTc, lo que permite realizar registros múltiples en 4 h o menos, gracias al marcaje homogéneo del pool sanguíneo. Esto permite registrar imágenes en diferentes proyecciones. La sincronización con ECG permite reconstruir la curva de actividad obtenida sobre los ventrículos, la cual es proporcional a su volumen en distintas fases de la sístole, y permite calcular la fracción de eyección, subfases del ciclo hemodinámico y el ritmo de las alteraciones del volumen ventricular, calculando el índice de eficiencia sistólica y diastólica.

3. Tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET)

Es un tipo de estudio gammagráfico en el que el radionúclido, debido a la extinción de un positrón, emite 2 fotones de alta energía en direcciones opuestas, lo que permite adquirir imágenes de mayor resolución gracias a una menor dispersión y atenuación. La ventaja principal de esta técnica es la posibilidad de evaluar y cuantificar con mayor precisión el flujo sanguíneo regional, así como el metabolismo miocárdico. La PET es actualmente la técnica más sensible para detectar miocardio viable, definido como un área con perfusión reducida pero con captación de glucosa conservada. Sus principales limitaciones son los elevados costes sobre todo de los radionúclidos producidos en un ciclotrón, que se caracterizan por un corto período de semidesintegración, lo que limita la posibilidad de transportarlos (la semivida más larga la tiene la 18F-fluorodesoxiglucosa [110 min], lo que posibilita su transporte a los centros de diagnóstico).

4. Gammagrafía del infarto

Es una técnica muy poco usada en la actualidad. Se utiliza pirofosfato de estaño marcado con99mTc o anticuerpos antimiosina marcados con 111In. Estos últimos también se pueden utilizar para diagnosticar la miocarditis o el rechazo del trasplante cardíaco.

5. Gammagrafía de perfusión pulmonar

Utilizada en el diagnóstico del embolismo pulmonar (→cap. I.R.2). Se utilizan macroagregados de albúmina marcados con 99mTc, que son retenidos en los capilares pulmonares proporcionalmente a la vascularización local. La reducción de la actividad del marcador se correlaciona con un déficit de vascularización, lo cual permite diagnosticar el embolismo pulmonar si el resultado de la gammagrafía de ventilación con 133Xe es normal.

Preparación del paciente

El paciente no debe ingerir alimentos durante ≥3 h antes de realizar la gammagrafía cardíaca. Para las pruebas de estrés no debe tomar café, alcohol ni fumar.

Durante la preparación para una prueba de esfuerzo gammagráfica se obtiene el consentimiento informado del paciente y se le explica detalladamente el desarrollo de la prueba, muy parecida a la prueba de esfuerzo electrocardiográfica. las contraindicaciones también son similares (→cap. I.B.5.2). Para las pruebas farmacológicas es necesario obtener una vía venosa periférica y realizar una anamnesis detallada con respecto a las contraindicaciones farmacológicas(→cap. I.B.4.6).

Las pruebas realizadas con la técnica de adquisición sincronizada múltiple requieren un ritmo cardíaco regular.

IndicacionesArriba

1. Diagnóstico de isquemia miocárdica en personas con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, con el fin de determinar las indicaciones de la coronariografía y evaluar el riesgo. La posibilidad de evaluación de la extensión de los defectos de perfusión inducidos (isquemia) y persistentes (necrosis) permite evaluar el pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria. Si no existen defectos de perfusión miocárdica inducidos, la probabilidad de complicaciones circulatorias es muy baja, de entre 1 y 2 % por año. La gammagrafía de perfusión presenta mayor especificidad para la identificación de isquemia miocárdica que la ergometría.

La gammagrafía de perfusión, junto a la ecocardiografía de esfuerzo, es la primera prueba no invasiva recomendada y utilizada para el diagnóstico del enfermedad cardíaca isquémica (ECI) en las personas:

1) con bloqueo de rama izquierda

2) con marcapasos definitivo

3) con depresión del ST en reposo >1 mm

4) con antecedentes de revascularización

5) incapaces de alcanzar una carga de esfuerzo adecuada (el 85 % de la frecuencia cardíaca correspondiente a su sexo y edad). En estos casos se recurre a una prueba de estrés farmacológico.

2. Evaluación de la viabilidad del miocardio para considerar la posibilidad de revascularización en pacientes con ECI y disfunción sistólica ventricular izquierda sin síntomas anginosos (gammagrafía de perfusión o PET). La prueba tiene como objetivo evaluar las posibilidades de mejorar la función segmentaria o global del ventrículo izquierdo tras una revascularización.

3. Evaluación de la función del ventrículo izquierdo y derecho

Indicación infrecuente, especialmente en casos de pruebas ecocardiográficas no resolutivas. Se realiza con técnicas MUGA o G-SPECT.

4. Cardiopatías

Las indicaciones actuales se limitan a las cardiopatías con cortocircuito: para su detección y cuantificación mediante angiografía con radioisótopos de primer paso.

5. Diagnóstico del embolismo pulmonar

Este método permite evaluar la presencia y extensión de los defectos de vascularización en el embolismo pulmonar agudo y crónico (→cap. I.R.2).

ContraindicacionesArriba

La única contraindicación absoluta es la falta de consentimiento informado del paciente. Las pruebas realizadas con la técnica de adquisición sincronizada múltiple requieren un ritmo cardíaco regular. Debido a la exposición a radiaciones, no se debe realizar la gammagrafía en embarazadas y mujeres lactantes.

ResultadosArriba

La gammagrafía de perfusión permite localizar y cuantificar la extensión de los déficits de perfusión:

1) persistentes, correspondientes a la necrosis miocárdica

2) provocados por esfuerzo o carga farmacológica, correspondientes a un miocardio viable pero isquémico.

La sensibilidad de la gammagrafía de perfusión en el diagnóstico de la enfermedad coronaria es del 85-90 % y la especificidad del ~80 %, siendo comparable a la de la ecocardiografía de esfuerzo. La gammagrafía es especialmente útil en el diagnóstico de la enfermedad coronaria en mujeres. La gammagrafía de perfusión tiene ventaja sobre la prueba de esfuerzo únicamente en los pacientes en los que no se pueden obtener imágenes ecocardiográficas de una resolución suficiente. Otra ventaja es el análisis automatizado de la imagen que disminuye la interpretación subjetiva. Su inconveniente es una baja resolución lineal, de unos 5-10 mm.

La gammagrafía también permite evaluar el volumen de las cavidades cardíacas y la fracción de eyección. Una fracción de eyección normal calculada mediante técnicas radioisotópicas es del 40-60 % para el ventrículo derecho y del 50-80 % para el ventrículo izquierdo.