Ecocardiografía

ing. echocardiography

Descripción de la pruebaArriba

La ecocardiografía es una prueba de imagen no invasiva que permite visualizar las estructuras del corazón y grandes vasos mediante ultrasonidos empleando una frecuencia de 1,5-10 MHz (en una prueba clásica de 2-5 MHz).

Por su repetibilidad, seguridad (prácticamente no hay contraindicaciones), bajo coste y disponibilidad (también de las pruebas en el punto de atención), la ecocardiografía es el estudio diagnóstico básico en cardiología. Proporciona información diagnóstica y pronóstica clave en la mayoría de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Ecocardiografía transtorácica

La ecocardiografía transtorácica (ETT) se realiza a través de la pared torácica. Un elemento integral del estudio es la ecografía Doppler que permite estimar la velocidad del movimiento de los tejidos y del flujo sanguíneo en el corazón y en los vasos grandes.

1. Proyecciones

1) Paraesternal (izquierda)

a) eje largo: se exploran la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, el segmento inicial de la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho (→fig. I.B.4-57)

b) eje corto: cortes al nivel de la válvula aórtica (→fig. I.B.4-58), válvula mitral (→fig. I.B.4-59) y músculos papilares

2) Apical

a) de cuatro cámaras (→fig. I.B.4-60): se exploran los ventrículos y las aurículas

b) de cinco cámaras: incluye la válvula aórtica

c) de tres cámaras: aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y raíz aórtica

d) de dos cámaras: aurícula izquierda y ventrículo izquierdo

3) Subesternal: bien visibles, entre otros, el septo interauricular y vena cava inferior

4) Supraesternal: aorta ascendente, arco aórtico, segmento proximal de la aorta descendente, y la salida del tronco braquiocefálico, arteria carótida izquierda y la subclavia izquierda, así como las arterias pulmonares.

Para obtener las proyecciones paraesternales, el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con la extremidad superior izquierda flexionada por el codo y la mano situada debajo de la cabeza. El transductor (sonda) de ultrasonidos debe colocarse a nivel del 3.er o 4.o espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda.

Posteriormente, para obtener las proyecciones apicales, el paciente se inclina hacia la posición horizontal y la sonda se sitúa a nivel del ápex en el 5.o espacio intercostal izquierdo.

La ventana subesternal se obtiene con el paciente en decúbito supino, situando la sonda bajo el apéndice xifoides y dirigiéndola hacia la clavícula izquierda.

Para la proyección supraesternal, el paciente se sitúa en decúbito supino con el cuello hiperextendido. La sonda se coloca en la escotadura yugular y se dirige hacia abajo.

Durante el estudio se debe registrar el ECG de 3 derivaciones, y a veces registrar el ritmo respiratorio.

2. Modos de imagen

1) Modo unidimensional (M-mode): permite registrar el movimiento de las estructuras cardíacas (p. ej. una válvula o las paredes ventriculares) con muy alta resolución temporal, pero a lo largo de un solo eje (→fig. I.B.4-61). El haz de ultrasonido debe ser dirigido de manera perpendicular a la estructura analizada para que la medición sea precisa.

2) Modo bidimensional (2D), actualmente el modo más frecuente para evaluar las estructuras cardíacas en movimiento (→fig. I.B.4-57, I.B.4-58, I.B.4-59, I.B.4-60) y realizar mediciones lineales, de superficie y de volumen, incluyendo los volúmenes ventriculares, lo que permite obtener la fracción de eyección.

Un software adecuado facilita la realización de mediciones rápidas, p.ej. posibilitando la detección automática de los contornos endocárdicos.

3) Estudio tridimensional (3D): Permite visualizar las estructuras del corazón con una perspectiva anatómica (→fig. I.B.4-62), lo que es útil especialmente en casos de cardiopatías congénitas y adquiridas, a la hora de planificar intervenciones quirúrgicas cardíacas, y en situaciones que requieren medición precisa de volúmenes.

3. Ecografía Doppler

Es una técnica que permite calcular la velocidad del movimiento de los elementos que reflejan los ultrasonidos, bien sea el flujo sanguíneo o el tejido miocárdico (Doppler tisular) basándose en el efecto Doppler. Las principales técnicas son:

1) Doppler espectral (→fig. I.B.4-63): gráfico de la velocidad del flujo en un área seleccionada obtenido mediante una técnica Doppler de onda continua (continuous wave – CW) y de onda pulsada (pulsed wave – PW).

2) Doppler color (→fig. I.B.4-64): mapa de velocidad de flujo codificado en colores, superpuesto sobre una imagen bidimensional en movimiento.

La ecografía Doppler permite realizar una evaluación hemodinámica completa que incluye la medición de la fracción de eyección, parámetros de función diastólica, velocidad de los flujos y gradientes de presión máximos y medios, evaluación de regurgitaciones y cortocircuitos, y estimación de las presiones de las cavidades derechas y de la aurícula izquierda.

Para la evaluación de hemodinámica habitualmente se utiliza la ecuación de Bernoulli simplificada:

ΔP = 4V2

P — gradiente de presiones a través de la válvula (en mm Hg), V — velocidad lineal del flujo sanguíneo en el punto de medición detrás de la válvula (en m/s)

La evaluación volumétrica consiste en calcular el volumen del flujo y requiere medir la velocidad promedio durante el flujo y el área de sección en el punto de medición aplicando la siguiente ecuación:

V = A × VTI

V — volumen del flujo (en cm3), A — superficie de sección (en cm2), VTI (velocity time integral) — integral velocidad-tiempo (se corresponde con la longitud media de avance del flujo en el punto de medición, en cm)

Ecocardiografía transesofágica

La ecocardiografía transesofágica (ETE) se realiza con una sonda especial de ~1 cm de diámetro (→fig. I.B.4-65), similar a un gastroscopio, con un transductor rotativo de ajuste controlado en el extremo que puede ser de un plano, de dos planos o más frecuentemente multiplanar. El estudio debe realizarse en un laboratorio ecocardiográfico con equipo de resucitación y desfibrilador. La sonda debe desinfectarse siguiendo las mismas normas que las de la gastroscopia (→cap. III.B.4).

El paciente se posiciona en decúbito lateral izquierdo con la extremidad superior izquierda debajo de la cabeza flexionada hacia el pecho. La sonda se introduce por la boca y se avanza hasta el esófago. La proximidad de la aurícula izquierda con el esófago y del ventrículo izquierdo con el estómago permite obtener imágenes de alta calidad. La sonda se puede insertar en el estómago. Después de curvar el extremo de la sonda hacia adelante al máximo, esta se dispone cercana del ápex del corazón, lo que permite obtener imágenes similares a las de la proyección paraesternal de eje largo o corto del estudio transtorácico. El estudio es seguro y bien tolerado. Por lo general dura 15-20 minutos, y se consigue insertar la sonda en el esófago en ~99 % de los pacientes.

Proyecciones en la ETE:

1) esofágica inferior: a una profundidad de ~35 cm distal a la arcada dentaria

2) esofágica media: similar a la de cuatro cámaras, a ~30 cm de la arcada dentaria

3) esofágica superior: a ~25 cm, identifica estructuras de la base, aorta y tronco pulmonar

4) aórtica

5) transgástricas: de eje corto y largo, exploran el ventrículo izquierdo y la válvula mitral.

La ETE también se realiza de manera intraoperatoria, generalmente para evaluar las causas de inestabilidad hemodinámica o los resultados de la cirugía cardíaca, especialmente en casos de cardiopatías o de miocardiopatía hipertrófica con estenosis del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Ecocardiografía de estrés

La ecocardiografía de estrés se usa para detectar alteraciones de origen isquémico en la contractilidad del ventrículo izquierdo, para lo que se requiere una imagen bidimensional de alta calidad. La opacificación de la cámara ventricular con medio de contraste puede mejorar la calidad de la medición. La técnica consiste en analizar los cambios de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo:

1) durante la prueba de esfuerzo (en una cinta rodante o un cicloergómetro): ecocardiografía de esfuerzo

2) durante la administración, con mayor frecuencia en infusión iv., de medicamentos que pueden inducir isquemia miocárdica:

a) dobutamina en dosis crecientes de 10, 20, 30, 40 µg/kg/min

b) dipiridamol 0,84 mg/kg/min en 4-10 min

c) con menor frecuencia adenosina

3) durante una estimulación rápida del corazón con un electrodo esofágico o un marcapasos cardíaco permanente: la frecuencia de los impulsos aumenta hasta el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima para la edad, y la estimulación máxima dura 3-5 minutos.

En ausencia de aceleración de la frecuencia cardíaca, se administra adicionalmente atropina iv. en dosis divididas (hasta 2 mg), o se realiza estimulación cardíaca rápida con un electrodo transesofágico o con el electrodo permanente en los pacientes con marcapasos implantado.

Ecocardiografía intraoperatoria

Se realiza con una sonda epicárdica durante las intervenciones quirúrgicas cardíacas.

Ecocardiografía de contraste

La ecocardiografía de contraste complementa a los estudios con deficiente calidad de señal de Doppler o con deficiente visualización del contorno endocárdico (→fig. I.B.4-66). Consiste en administración de un medio de contraste iv., es decir: una solución agitada de NaCl al 0,9% con microburbujas de aire, para intensificar la señal de las cavidades derechas; o medios de contraste comerciales (p. ej. Optison, SonoVue, Levovist) que contienen microburbujas de gas estabilizadas recubiertas de gelatina o lípidos. Estos medios opacifican también las cavidades izquierdas tras sobrepasar la circulación pulmonar, y permiten evaluar la perfusión miocárdica en pruebas de reposo o de estrés.

Los medios de contraste ecocardiográfico son bien tolerados. Se debe tener precaución cuando se usan en pacientes hemodinámicamente inestables, durante la semana posterior a un evento coronario agudo (contraindicado SonoVue), y en caso de antecedentes alérgicos.

Ecocardiografía Doppler tisular

La ecocardiografía Doppler tisular es una técnica que permite medir la velocidad de movimiento del miocardio basándose en el efecto Doppler (→fig. I.B.4-67). Las velocidades obtenidas se utilizan para calcular la deformación, la velocidad de deformación, el desplazamiento de los tejidos y los índices de sincronismo del movimiento cardíaco presentados en forma de registros espectrales o mapas paramétricos de color similares a los del Doppler color. Se usa para evaluar cuantitativamente la función miocárdica regional, lo que puede facilitar el diagnóstico de la isquemia y de la viabilidad miocárdica.

Preparación del paciente

El médico responsable debe definir claramente el objetivo del estudio y describir las enfermedades concomitantes y los medicamentos que utiliza el paciente y que pueden afectar el resultado del estudio.

Preparación para la ETE: incluye la obtención de un consentimiento informado del paciente y una explicación exhaustiva del procedimiento, análogo a la gastroscopia. Es obligatorio realizar una anamnesis sobre la presencia de enfermedades esofágicas que pueden impedir la introducción de la sonda (tumores, divertículos), diátesis hemorrágicas, infecciones virales (virus de la hepatitis y VIH) y alergias a los anestésicos (el estudio se realiza con anestesia local faríngea con lidocaína en aerosol). Es necesario retirar las prótesis dentales removibles y canalizar una vena periférica para administrar sedación (más frecuentemente midazolam 0,05 mg/kg o diazepam 0,1 mg/kg). Son obligatorios durante el estudio el control de la saturación de oxígeno con pulsioxímetro y la monitorización del ECG de una derivación. En caso de hipoxemia o disnea debe administrarse oxígeno por vía nasal.

El paciente no debe haber ingerido alimentos sólidos ni líquidos durante al menos 4 horas antes del examen, ni ingerirlos hasta 2 horas después. No se requiere profilaxis rutinaria de endocarditis infecciosa.

Preparación para la ecocardiografía de estrés: incluye la obtención de un consentimiento informado del paciente y una explicación exhaustiva del procedimiento, análogo a la ECG de esfuerzo (→cap. I.B.5.2) y a la gammagrafía de perfusión miocárdica de estrés (→cap. I.B.4.5). Antes de realizar la prueba farmacológica es necesario completar una anamnesis detallada sobre contraindicaciones para el uso de medicamentos específicos y canalizar una vena periférica.

IndicacionesArriba

Aplicaciones de la ecocardiografía →tabla I.B.4-5.

1) diagnóstico y seguimiento de cardiopatías y endocarditis, incluyendo el diagnóstico de los soplos cardíacos

2) evaluación y seguimiento de la insuficiencia cardíaca sospechada o confirmada

3) evaluación del dolor torácico, en particular en caso de síndrome coronario agudo

4) sospecha de enfermedad del pericardio

5) sospecha de tumor cardíaco o de una formación anormal en el corazón

6) sospecha de enfermedad de la aorta torácica

7) evaluación de la función cardíaca en caso de embolismo pulmonar o hipertensión pulmonar

8) antes de realizar cardioversión para descartar trombos intracavitarios

9) diagnóstico del síncope o de casos con riesgo de arritmias si hay sospecha de cardiopatía estructural

10) evaluación de la función cardíaca en pacientes seleccionados con hipertensión arterial

11) diagnóstico de la etiología del ACV isquémico si se sospecha una fuente embolígena cardiogénica

12) tamizaje en personas con antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares congénitas; evaluación cardiológica ante la presencia de rasgos fenotípicos de síndrome de Marfan

13) evaluación de la repercusión de fármacos cardiotóxicos

14) evaluación del corazón en enfermos en estado grave o después de traumatismos graves.

Las indicaciones detalladas se comentan en los capítulos correspondientes.

Indicaciones para la ecocardiografía transesofágica

1) deficiente calidad de imagen en el estudio transtorácico

2) endocarditis infecciosa

3) búsqueda de fuente embolígena cardíaca

4) evaluación de valvulopatías, sobre todo de la válvula mitral

5) evaluación de la disfunción de prótesis valvulares

6) sospecha de disección aórtica

7) anomalías congénitas sobre todo con cortocircuito intracardíaco

8) monitorización de procedimientos quirúrgicos cardíacos e intervenciones percutáneas

9) evaluación de los segmentos proximales de las arterias coronarias

10) evaluación de las arterias pulmonares (p. ej. en embolismo pulmonar)

Indicaciones para la ecocardiografía de estrés

1) evaluación de la isquemia miocárdica (presencia, localización y extensión) en pacientes con ECI, por lo general con probabilidad intermedia de enfermedad, de manera similar a la gammagrafía de perfusión (→cap. I.B.4.5)

2) evaluación de la viabilidad miocárdica antes de una revascularización planificada (principalmente con prueba de dobutamina)

Los factores que motivan una ecocardiografía de estrés, o una gammagrafía de perfusión, como primera prueba no invasiva para el diagnóstico de la ECI son:

1) bloqueo de rama izquierda

2) marcapasos permanente

3) depresión del ST en reposo >1 mm

4) antecedentes de tratamiento de revascularización

5) incapacidad de lograr una carga de esfuerzo adecuada (85% de la frecuencia cardíaca correspondiente a su sexo y edad); en tal caso está indicada una prueba de estrés farmacológica.

ContraindicacionesArriba

Contraindicaciones para la ecocardiografía transtorácica

No hay.

Contraindicaciones para la ecocardiografía transesofágica

1) falta de cooperación o consentimiento del paciente

2) varices esofágicas

3) ruptura esofágica

4) divertículos esofágicos (relativa)

5) esofagitis o hernia esofágica (relativa)

6) cambios degenerativos avanzados de la columna cervical que limitan su movilidad

Contraindicaciones para la prueba de estrés

Las mismas que las para la ergometría (→cap. I.B.5.2).

Contraindicaciones para el uso de medicamentos en pruebas farmacológicas:

1) de dobutamina: antecedentes de arritmias ventriculares graves

2) de dipiridamol y adenosina: asma y bradiarritmias graves (especialmente antecedentes de bloqueos AV) e hipotensión

3) de atropina: glaucoma, obstrucción del flujo urinario (p. ej. en hiperplasia de próstata) o estenosis del tubo digestivo (p. ej. estenosis pilórica).

ComplicacionesArriba

Las complicaciones de la ETE son raras: trastornos de la deglución transitorios, náuseas, tos, palpitaciones.

La seguridad de la ecocardiografía de estrés es similar a la de la ergometría (levemente peor en caso de la prueba de dobutamina), y los efectos adversos presentes en ~20 % de los casos, consisten en: cefalea, palpitaciones, parestesias, disnea, exacerbación de angina de pecho, infarto de miocardio, arritmias graves, aumento o descenso de la presión arterial, paro cardíaco. Complicaciones específicas del dipiridamol o de la adenosina son broncoespasmo o bloqueo AV. El riesgo de muerte es ≤1:10.000, pero aumenta varias veces con la dobutamina en comparación con el dipiridamol.

ResultadosArriba

Resultados normales

Estándares de dimensiones básicas del corazón y de velocidad de flujos en adultos →tabla I.B.4-6.

Interpretación

Las anomalías de las dimensiones del corazón y de la estructura y función valvulares se comentan en los capítulos correspondientes.

La interpretación del estudio incluye también las alteraciones de la contractilidad segmentaria (se suelen distinguir 16-18 segmentos del ventrículo izquierdo) en las etapas posteriores del estudio. La contractilidad segmentaria se describe en una escala de 4 grados:

1) normocinesia: engrosamiento sistólico y motilidad segmentaria normales

2) hipocinesia: engrosamiento y motilidad segmentaria reducidos (típico de isquemia o necrosis no transmural)

3) acinesia: falta de engrosamiento segmentario (típico de cicatriz o isquemia transmural grave)

4) discinesia: paradójico abombamiento pasivo de un segmento observado en cicatrices de infarto y aneurismas (→fig. I.B.4-66).

La enfermedad coronaria compromete el flujo sanguíneo segmentario durante la prueba de estrés y, como consecuencia, afecta la contractilidad segmentaria. Si afecta a ≥2 segmentos, se diagnostica la isquemia. La mejoría de la función de los segmentos inicialmente hipocinéticos o acinéticos después de administrar dosis bajas del fármaco de estudio (sobre todo dobutamina) indica viabilidad miocárdica. Otros parámetros que pueden evaluarse en la prueba de estrés son los flujos valvulares (p. ej. en la estenosis aórtica con bajo gradiente es útil la prueba de dobutamina), y el flujo de las arterias coronarias (estudio de reserva coronaria con adenosina o dipiridamol).

La ecocardiografía de estrés tiene un gran valor diagnóstico y pronóstico en la ECI, incluso en caso de sospecha de síndrome coronario agudo. Es particularmente útil cuando el ECG impide interpretar los resultados de la ergometría. También después de la revascularización miocárdica para localizar áreas de isquemia.

La sensibilidad para el diagnóstico de ECI es de un 80-85 % y la especificidad del 85 %, comparable a la de la gammagrafía.

Gracias a la elevada sensibilidad y especificidad, la viabilidad miocárdica detectada por ecocardiografía se correlaciona bien con la mejoría de su función después del tratamiento. Las limitaciones de la ecocardiografía son la dependencia de la precisión diagnóstica de la calidad de las imágenes del ventrículo izquierdo y la subjetividad de la interpretación.

Tabla I.B.4-5. Estructuras y parámetros evaluados por ecocardiografía

Ecocardiografía bidimensional – cavidades cardíacas: tamaño – miocardio: función global y regional, hipertrofia de paredes – válvulas: morfología, movilidad – pericardio: derrame pericárdico, taponamiento cardíaco – trombos, tumores y otras alteraciones de las cavidades cardíacas – grandes vasos (aorta, tronco de la arteria pulmonar)

Ecocardiografía Doppler – estenosis: gradiente, superficie de apertura – insuficiencia valvular (evaluación cuantitativa) – cardiopatías con cortocircuito – volúmenes de flujo – presión en las cavidades cardíacas – llenado ventricular (función diastólica)

Ecocardiografía de estrés – diagnóstico de isquemia y viabilidad miocárdica – flujo a través de las válvulas

Ecocardiografía tridimensional – valvulopatías y anomalías congénitas – anatomía inusual – mediciones precisas de la superficie y volumen

Tabla I.B.4-6. Estándares de las mediciones ecocardiográficas básicas

Medición	Valor
Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI)	3,5-5,7 cm (promedio 4,7 cm)
Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTSVI)	2,2-3,8 cm (promedio 3,0 cm)
Grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo en diástole (PPVId)	0,6-1,1 cm (promedio 0,9 cm)
Grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo en sístole (PPVIs)	1,0-1,5 cm (promedio 1,2 cm)
Grosor diastólico del tabique interventricular (GDTIV)	0,9-1,2 cm
Aurícula izquierda (AI)	1,9-4,0 cm (promedio 2,9 cm)
Raíz aórtica (Ao)	2,0-3,7 cm (promedio 2,9 cm)
Tronco pulmonar (Tp)	1,5-2,7 cm (promedio 2,1 cm)
Diámetro telediastólico del ventrículo derecho (DTDVD)	2,6-4,3 cm (promedio 3,5 cm)
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)	55-70 %
Fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FAVI)	28-44 % (promedio 36 %)
Flujo máx. (válvula mitral)	0,6-1,3 m/s
Flujo máx. (válvula aórtica)	1,0-1,7 m/s
Flujo máx. (válvula tricúspide)	0,3-0,7 m/s
Flujo máx. (válvula pulmonar)	0,6-0,9 m/s