Prueba de esfuerzo electrocardiográfica

El esfuerzo físico aumenta la demanda de oxígeno en los músculos esqueléticos, lo que provoca una aceleración del ritmo y aumento del gasto cardíaco. Durante un esfuerzo de intensidad creciente hasta el agotamiento, la frecuencia cardíaca aumenta gradualmente hasta un límite llamado frecuencia cardíaca máxima. En personas jóvenes, el nivel del esfuerzo físico realizado está limitado por la capacidad de perfusión de los músculos esqueléticos que operan y no por el uso de la reserva completa de flujo coronario. En personas con enfermedad coronaria, los síntomas de isquemia miocárdica aparecen antes de alcanzar la frecuencia cardíaca máxima. 

Descripción de la pruebaArriba

La carga de esfuerzo físico consiste en caminar por una cinta rodante o en pedalear en un cicloergómetro. El nivel de esfuerzo realizado en el cicloergómetro se define en unidades de potencia (vatio — W), y el realizado en la cinta rodante, en unidades metabólicas (metabolic equivalent — MET). Un MET corresponde a un consumo de oxígeno en reposo de 3,5 ml/kg/min. La carga también se puede definir como la cantidad del oxigeno utilizado durante 1 min de esfuerzo.

Los electrodos de las derivaciones precordiales se colocan de igual modo que para el ECG estándar en los puntos C1-C6. En cambio, los electrodos de las derivaciones de los miembros se colocan en la superficie anterior del cuerpo:

1) en el hueco supraclavicular izquierdo, medial a la inserción del músculo deltoides, en lugar de en el antebrazo izquierdo

2) en el hueco supraclavicular derecho, medial a la inserción del músculo deltoides, en lugar de en el antebrazo derecho

3) en línea axilar anterior izquierda, a media distancia entre el arco costal y la cresta ilíaca, en lugar de en la pierna izquierda

4) debajo del arco costal derecho, en lugar de en la pierna derecha.

Durante el esfuerzo, continuamente se observa el estado del paciente y se monitoriza el ECG, y ser registra el ECG a intervalos de 1 min. Es necesario medir la presión arterial al menos en intervalos de 3 min. Al finalizar el esfuerzo se hacen los registros de control en el 1.er, 3.o, 6.o y 9.o min de reposo.

Los protocolos más frecuentes establecen que en el cicloergómetro el esfuerzo comienza con una carga de 50 W, o de 25 W en caso de enfermedad coronaria conocida o de condición física reducida. El nivel de la carga se aumenta en 25 W cada 3 min. El esfuerzo en la cinta rodante puede realizarse de acuerdo a diferentes programas de carga que difieren en la velocidad y el ángulo de inclinación de la cinta. Generalmente se usa el protocolo de Bruce (→tabla I.B.5-10) que tiene como desventaja grandes diferencias de intensidad de esfuerzo en las diferentes etapas de la prueba. En personas de edad avanzada, al igual que en enfermos con insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial, está indicado emplear protocolos de menor carga. Un buen ejemplo puede ser el protocolo de Bruce modificado conforme al cual, antes del comienzo de la prueba, se realizan dos etapas de precalentamiento (warm-up) de 3 minutos cada una. En ambas etapas, la velocidad de la cinta es de 2,7 km/h y su inclinación se incrementa de 0° en la 1.a etapa a 5° en la 2.a.

La carga se puede ir aumentando hasta alcanzar la frecuencia cardíaca máxima o hasta que aparezcan síntomas que obligan a finalizar la prueba (prueba de esfuerzo máxima limitada por síntomas), o hasta alcanzar un 85-90 % de la frecuencia cardíaca máxima (prueba de esfuerzo submáxima). El valor orientativo de la frecuencia cardíaca máxima se calcula restando de 220 la edad de expresada en años.

Indicaciones de interrupción del esfuerzo antes de alcanzar la frecuencia cardíaca prevista →tabla I.B.5-11.

Preparación del paciente

1. El paciente no debe ingerir alimentos ni fumar tabaco en las 3 h previas a la prueba. Tampoco debe realizar esfuerzos físicos importantes en las 12 h previas a la prueba.

2. En la medida de lo posible se deben suspender los medicamentos que puedan dificultar la interpretación de la prueba de esfuerzo (especialmente los β-bloqueantes) si el objetivo de la prueba es confirmar o descartar una cardiopatía isquémica. En cambio, las pruebas de pronóstico en una persona con diagnóstico de enfermedad coronaria deben realizarse sin retirar el tratamiento actual.

3. Se debe realizar una anamnesis y exploración física, y hacer un ECG estándar para asegurarse de que no existen contraindicaciones para la prueba.

IndicacionesArriba

Debido a su alta accesibilidad y bajo coste, la prueba electrocardiográfica de esfuerzo es la prueba de estrés más utilizada para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Según las recomendaciones de 7 sociedades cardiológicas estadounidenses (2012), tiene indicación de clase I (se debe emplear) la sospecha de enfermedad coronaria con una de probabilidad intermedia (→tabla I.F.3-2) independientemente del grado de esta probabilidad. La realización de pruebas de estrés de imagen se debe limitar a aquellos casos con anomalías en el ECG en reposo (depresión del segmento ST ≥1 mm, bloqueo de rama izquierda del haz de His, síndrome de preexcitación) que dificultan la evaluación del ECG de esfuerzo. En cambio, según la ESC (2013), es indicación de clase I para la realización de la prueba electrocardiográfica de esfuerzo un riesgo de enfermedad coronaria intermedio situado entre 15-65 %. Según la ESC, en casos de riesgo intermedio en su límite superior entre el 66-85 %, se debe realizar la prueba de estrés de imagen en lugar de la electrocardiográfica. Debido a la relativamente baja sensibilidad (45-50 %) y alta especificidad (85-90 %) de la prueba electrocardiográfica de esfuerzo y, por tanto, con una alta tasa de falsos negativos en este grupo de enfermos, esta recomendación aunque justificada es de difícil implementación en Polonia por las condiciones del servicio sanitario público debido al coste y baja accesibilidad de las pruebas de estrés por imagen.

Otras indicaciones para realizar la prueba electrocardiográfica de esfuerzo según la AHA (2013), son la evaluación de:

1) la gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias

2) el riesgo de muerte o de ACV

3) el rendimiento físico y la tolerancia al esfuerzo físico

4) los síntomas, incluyendo las alteraciones del ritmo cardíaco relacionadas con la realización del esfuerzo físico

5) la insuficiencia cronotrópica

6) la eficacia de los tratamientos empleados, incluida la evaluación del marcapasos con  actividad de frecuencia cardíaca adaptada.

Una indicación polémica es el tamizaje en varones asintomáticos >40 años con factores de riesgo de enfermedad coronaria, y en los pertenecientes a ciertos grupos profesionales (p. ej. bomberos, policías o soldados de las fuerzas especiales).

En la enfermedad coronaria inestable de bajo riesgo de muerte o infarto de miocardio (sin alteraciones en el ECG durante el dolor anginoso y sin elevación de troponinas) la prueba electrocardiográfica de esfuerzo se puede realizar transcurridas ≥8-12 h desde la desaparición de los síntomas de isquemia o de insuficiencia cardíaca. Rara vez se realiza la prueba en enfermos con riesgo intermedio debido al progresivo mayor uso del tratamiento de reperfusión invasivo.

En enfermos con un infarto de miocardio reciente sin criterios de tratamiento de reperfusión invasivo, se usan 2 protocolos para la prueba de esfuerzo (→fig. I.B.5-26):

1) prueba submáxima realizada hasta alcanzar una frecuencia cardíaca de 130/min o una carga de 5 MET (75 W) en el 4.o día (hasta el día 7) de hospitalización

2) prueba de esfuerzo máxima limitada por síntomas el 14.o día (hasta el día 21) de la enfermedad.

Un resultado claramente positivo de la prueba de esfuerzo (aparición de dolor anginoso o depresión del ST >2 mm, necesidad de interrumpir la prueba antes de lograr una carga de 5 MET o antes de alcanzar una frecuencia cardíaca de 130/min o un aumento en ≥30 mm Hg de la presión arterial sistólica) indica un mal pronóstico de los enfermos con infarto de miocardio reciente y es una indicación para realizar coronariografía.

Para evaluar la eficacia de procedimientos de revascularización, se realiza la prueba de esfuerzo el 3.er día (hasta el día 5) tras la intervención coronaria percutánea, y en la 3.a semana (hasta la semana 6) tras la derivación coronaria. En los casos sometidos a la revascularización, las indicaciones para repetir la prueba de esfuerzo más tarde son:

1) recurrencia de los síntomas anginosos

2) aparición de dolor de difícil interpretación

3) evaluación de la eficacia de la intervención, en pacientes con alto riesgo de obstrucción de los injertos o con recurrencia de la estenosis coronaria.

ContraindicacionesArriba

Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo →tabla I.B.5-12.

ResultadosArriba

La base de la evaluación es hacer mediciones del desplazamiento del segmento ST a 60-80 ms desde el punto J en relación a la parte final del segmento PQ (→fig. I.B.5-27, fig. I.B.5-28 y fig. I.B.5-29).

Criterios de resultado positivo

1) depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥1 mm

2) elevación del ST ≥1 mm en derivaciones con ausencia de ondas Q o complejos QS anormales (excluidas las derivaciones V1, aVL y aVR). Elevación del ST en derivaciones con ondas Q anormales tras un infarto puede indicar alteraciones de contractilidad del miocardio ventricular izquierdo o isquemia reversible en la zona de infarto.

El resultado de la prueba es dudoso si se observa una depresión con pendiente ascendente del segmento ST ≥1 mm a una distancia de 60-80 ms del punto J.

En personas con depresión del segmento ST ya en el registro en reposo, la medición de la depresión en el ECG de esfuerzo se realiza en referencia a la posición de salida del ST y no en referencia al segmento PQ. En cambio, en personas con elevación del segmento ST en el ECG en reposo, el punto de referencia es el segmento PQ y no el desplazamiento inicial del ST.

El bloqueo de rama derecha del haz de His no influye en la interpretación del ECG de esfuerzo a excepción de las derivaciones V1-V3. La depresión del segmento ST en estas derivaciones no tiene valor diagnóstico. En cambio, el bloqueo de rama izquierda, igual que el síndrome de preexcitación, no permite una interpretación fiable.

Causas de falsos positivos en la prueba de esfuerzo comparada con la coronariografía:

1) isquemia miocárdica por alteraciones en la microcirculación secundarias a: hipertrofia del ventrículo izquierdo, paraproteinemia, policitemia, hiperlipidemia, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica

2) prolapso de la válvula mitral, anemia, hipotiroidismo

3) tratamiento con glucósidos digitálicos

4) hipopotasemia

5) depresión del segmento ST de origen diverso en el ECG en reposo.

Causas de falsos negativos en la prueba de esfuerzo comparada con la coronariografía:

1) carga insuficiente de esfuerzo físico

2) alteraciones limitadas a una sola arteria coronaria

3) hemibloqueo anterior izquierdo

4) hipertrofia del ventrículo derecho

5) fármacos p. ej. β-bloqueantes o derivados de fenotiazina.

ComplicacionesArriba

Ante la posibilidad de que se presenten complicaciones, la prueba se realiza en presencia de un médico y en sala equipada para prestar la asistencia necesaria en caso de una emergencia cardiológica. Las siguientes complicaciones pueden aparecer durante o después de finalizar la prueba: hipotensión, síncope, taquicardia supraventricular o ventricular, fibrilación auricular, fibrilación ventricular, insuficiencia cardíaca izquierda y síndrome coronario agudo. Aunque la prueba de esfuerzo se considera segura, los de datos de grandes estudios clínicos demuestran que la muerte o el infarto de miocardio puede ocurrir durante el 1.er día tras la prueba de esfuerzo en 8 de cada 10 000 estudios realizados para la detección de la enfermedad coronaria; en 12 de cada 10 000 estudios realizados tras un infarto de miocardio reciente; y en 15 de cada 10 000 casos examinados por enfermedad coronaria inestable. El riesgo de aparición de arritmia ventricular potencialmente mortal es especialmente elevado en enfermos con miocardiopatía hipertrófica y con antecedentes de taquicardia ventricular sostenida o de fibrilación ventricular.