Holter ECG

Descripción de la pruebaArriba

El registro electrocardiográfico de la actividad eléctrica cardíaca en formato digital realizado durante un período de tiempo prolongado durante las diferentes actividades diarias del paciente.

Dependiendo del tipo de dispositivo, se registran las señales del ECG de 2, 3 o, menos frecuentemente, 12 derivaciones. El paciente anota el momento de aparición y el carácter de los eventuales síntomas acontecidos durante el registro de 24 horas para facilitar la interpretación de los resultados.

IndicacionesArriba

Son indicación de la clase I según la ISHNE y HRS (2017):

1) síncopes de origen desconocido y palpitaciones recurrentes

2) WPW, para evaluar las eventuales alteraciones del ritmo y las características electrofisiológicas de la vía de conducción accesoria

3) miocardiopatía cuya causa puede ser la disfunción del ventrículo izquierdo provocada por alteraciones del ritmo cardíaco

4) miocardiopatía hipertrófica o arritmogénica del ventrículo derecho: evaluación de posibles alteraciones del ritmo ventricular con  el consiguiente riesgo de muerte cardíaca súbita

5) evaluación de la respuesta a los fármacos antiarrítmicos o de su efecto arritmogénico

6) ACV criptogénico que puede estar relacionado con episodios de fibrilación auricular paroxística no diagnosticada.

Debe considerarse la realización del Holter ECG:

1) en personas con fibrilación auricular, para detectar y evaluar cuantitativamente los episodios de arritmia y la frecuencia ventricular

2) en pacientes con infarto de miocardio previo y fracción de eyección deprimida, para detectar episodios de taquicardia ventricular no sostenida con el riesgo asociado de muerte cardíaca súbita.

El Holter también puede resultar útil en enfermos con síntomas indicativos de mal funcionamiento de un marcapasos o DAI. El estudio permite controlar el funcionamiento del dispositivo, descartar la inhibición de los potenciales de los músculos esqueléticos, descartar los episodios de taquicardia en bucle sin fin en enfermos con palpitaciones recurrentes, síncopes o presíncopes, y obtener datos que puedan resultar útiles para una reprogramación del DAI o del marcapasos.

ResultadosArriba

Un criterio convencional de diagnóstico de ritmo sinusal en el Holter ECG de 2 o 3 derivaciones precordiales bipolares es la presencia de ondas P positivas en la derivación CM5 (el electrodo positivo en el V espacio intercostal en la línea axilar anterior izquierda y el electrodo negativo en el manubrio esternal). En el caso del Holter ECG de 12 derivaciones, el diagnóstico del ritmo sinusal se realiza con los mismos criterios que los empleados para interpretar el ECG estándar.

La evaluación automática realizada por el analizador del sistema Holter requiere de la verificación del registro en relación a:

1) la frecuencia del ritmo sinusal máxima y mínima, y la frecuencia cardíaca ventricular máxima y mínima en caso de fibrilación o flutter auricular

2) las pausas en el ritmo cardíaco; debido a que los sistemas Holter comerciales analizan la duración de los intervalos RR y no la de los intervalos PP, las pausas identificadas por el analizador ꟷignorando los artefactos del registroꟷ pueden ser causadas bien por pérdidas de las ondas P y los complejos QRS (inhibición sinusal o bloqueo sinoauricular), o bien por la pérdida específica de los complejos QRS (bloqueo AV de II-III grado)

3) los episodios de taquicardia con respecto a su origen (el analizador no diferencia la taquicardia con complejos QRS anchos), y con respecto a la frecuencia cardíaca que puede ser infraestimada significativamente en caso de taquicardia ventricular (es posible que el analizador no registre algunos de los complejos QRS durante la taquicardia).

Puesto que las arritmias supraventriculares y ventriculares pueden manifestarse en personas sanas (→tabla I.B.5-13), la evaluación de la importancia clínica de las alteraciones del ritmo debe incluir el grado de la arritmia y la edad, la actividad vital y el estado de salud del paciente.

Según la ACC y AHA, el valor diagnóstico de la depresión del segmento ST en los registros mediante Holter no está suficientemente documentado y, por tanto, no existen indicaciones para realizar Holter ECG en personas asintomáticas y en enfermos con dolor torácico recurrente a los que se puede realizar una prueba de esfuerzo. Con independencia de la indicación, la valoración de todo estudio mediante Holter ECG implica un análisis del ritmo cardíaco y del desplazamiento del segmento ST. La interpretación clínica de las anomalías referentes al segmento ST debería incluir la magnitud, duración y el tipo de desplazamiento.

Se considera significativa una depresión del ST horizontal o con pendiente descendente ≥1 mm que se mantiene ≥1 min. La depresión del segmento ST confirma el diagnóstico de enfermedad coronaria en varones ≥35 años de edad y en mujeres >55 años con dolor anginoso típico. En cambio, en varones ≥35 años con dolor anginoso atípico o con >55 años pero con dolor torácico no característico, y en mujeres >45 años con dolor anginoso atípico, el diagnóstico de enfermedad coronaria basado en la depresión del segmento ST está justificado únicamente tras ser confirmado mediante una prueba de imagen (gammagrafía de perfusión cardíaca o ecocardiografía de estrés) realizada en el marco del diagnóstico secuencial.

Una elevación del ST persistente en un paciente asintomático que ocurre durante el sueño, asociado a bradicardia sinusal y a un aumento de la amplitud de las ondas T es normalmente característico de la hipervagotonía.

La elevación del ST coincidiendo con dolor anginoso o con alteraciones ventriculares del ritmo, de hasta más de diez minutos de duración, y no asociada a bradicardia es un signo característico de la angina de Prinzmetal.

Variabilidad del ritmo cardíaco

La evaluación de la variabilidad de los intervalos RR en ritmo sinusal es uno de los elementos básicos del análisis automático del estudio Holter. En la práctica clínica se usan 2 métodos para estudiar la variabilidad de la frecuencia cardíaca: el análisis temporal y el análisis frecuencial. Los parámetros del análisis temporal más utilizados son:

1) SDNN: desviación estándar de la duración de todos los intervalos RR registrados en ritmo sinusal

2) rMSSD: raíz cuadrada de la media de la suma de los cuadrados de las diferencias entre los intervalos RR sucesivos en ritmo sinusal

3)  pNN50: tasa de intervalos RR que tienen >50 ms de diferencia respecto a un intervalo RR contiguo, calculada con respecto a todos los intervalos RR evaluados.

El análisis frecuencial, que se realiza mediante método autorregresivo o de transformada rápida de Fourier y se usa raramente, permite obtener un espectro de variabilidad de los intervalos RR que abarca 4 componentes (→fig. I.B.5-30 y fig. I.B.5-31):

1) ULF: banda de frecuencia ultrabaja (<0,0033 Hz)

2) VLF: banda de frecuencias muy bajas (0,0033-0,04 Hz)

3) LF: banda de frecuencias bajas (0,04-0,15 Hz)

4) HF: banda de frecuencias altas (0,15-0,4 o 0,5 Hz).

La variabilidad del ritmo cardíaco disminuida indica un pronóstico desfavorable, pero en la práctica clínica, la utilidad de este método se ve muy limitada por su baja sensibilidad y bajo valor predictivo. Una limitación adicional es la ausencia de límites generalmente aceptados, por debajo de los cuales los diferentes parámetros de variabilidad se podrían interpretar como marcadores de mal pronóstico. Por tanto, y pese a la falta de consenso, se considera que las indicaciones para el análisis de la variabilidad del ritmo cardíaco se refieren únicamente a los casos de infarto de miocardio previo con disfunción ventricular izquierda, y a aquellos con miocardiopatía hipertrófica o insuficiencia cardíaca.