Estudio electrofisiológico invasivo (EPS)

El estudio electrofisiológico invasivo del corazón en la mayoría de los casos forma parte del procedimiento invasivo que tiene como objetivo eliminar la causa de las alteraciones del ritmo mediante la ablación. Muy rara vez se realiza el EPS como un procedimiento independiente.

Descripción de la pruebaArriba

El EPS consiste en una evaluación invasiva de las propiedades eléctricas del corazón: automatismo, excitabilidad, capacidad de conducción y períodos de refracción. Un EPS completo incluye el registro de las señales eléctricas intracardíacas durante el ritmo espontáneo y durante la estimulación diagnóstica o después de administrar un agente farmacológico. Las señales intracardíacas se analizan junto con las derivaciones seleccionadas del ECG. A diferencia del ECG en el que la morfología de las ondas tiene una importancia decisiva, en el EPS se evalúa principalmente el tiempo de activación local para analizar, en base a él, el orden de estimulación de las áreas seleccionadas del corazón y el tiempo de conducción del impulso eléctrico entre ellas. Las señales eléctricas intracardíacas se leen y se registran con el uso de un dispositivo que funciona de manera parecida al electrocardiógrafo. El curso de los estímulos eléctricos se observa en la pantalla en las condiciones que corresponden a la velocidad de movimiento del papel ≥100 mm/s (100–400 mm/s), lo que permite medir el tiempo de activación con una precisión de milisegundos. Los electrogramas se reciben desde el interior de las cavidades cardíacas o del seno coronario (excepcionalmente del pericardio) a través de los catéteres en los que están colocados los electrodos. El grosor de los catéteres es de ~2 mm (5-7 F) y los electrodos habitualmente son anillos de 2 mm de ancho colocados cada 1-10 mm (→fig. I.B.6-1).

Los catéteres se introduce en el corazón por la vena femoral (acceso básico), subclavia y cefálica. Los procedimientos terapéuticos también utilizan el acceso a través de la vena yugular interna, y las cavidades de la parte izquierda del corazón se alcanzan a través de la arteria femoral o por vía intravenosa, después de la punción del septo interauricular (→fig. I.B.6-2).

Si el EPS es un procedimiento diagnóstico independiente se usa 1 o 2 catéteres, y si forma parte de procedimientos terapéuticos  se usan 2-5 catéteres simultáneamente, dependiendo del tipo de intervención y del método utilizado por el operador.

Los electrodos transmiten las señales eléctricas al dispositivo de registro. En su pantalla se crea derivaciones llamadas canales intracardíacos que registran las diferencias de potenciales entre los aros de los electrodos. Puesto que la distancia ente ellos es de 1-2 mm los canales intracardíacos muestran la activación local del miocardio en una zona de 3-4 mm de longitud .

Durante el estudio el paciente está tumbado en una mesa quirúrgica acoplada a la lámpara de rayos X. Los catéteres se introducen en los vasos con anestesia local pero en algunos laboratorios se utiliza de forma rutinaria una sedación ligera. Si el objetivo del estudio es causar una arritmia, tal vez exista la necesidad de requerir una cardioversión eléctrica, la cual precisa de anestesia general a corto plazo.

Medición de tiempos de conducción

Durante el ritmo sinusal se evalúan los intervalos visibles en el electrograma del haz de His (His bundle electrogram — HBE, →fig. I.B.6-3A). Aparte del potencial del haz de His (H) se puede ver también el potencial auricular (A) y el potencial ventricular (V). Sobre esta base se mide el tiempo de conducción por el nodo AV (intervalo AH) y el tiempo de conducción por el sistema de conducción por debajo del nodo (intervalo HV). Basándose en la presencia o en la ausencia del potencial H antes del complejo ventricular se evalúa la localización del bloqueo AV (en el bloqueo proximal los potenciales H preceden a los V, en el bloqueo distal acompañan a los potenciales A).

Estimulación programada de las cavidades cardíacas

1. Electroestimulación auricular progresiva (incremental atrial pacing — IAP)

Sirve para evaluar el estado funcional del sistema de conducción. La estimulación se realiza desde una zona cercana al nodo sinusal, empezando con un ritmo un poco más rápido que el ritmo sinusal. Después el ritmo de estimulación se acelera gradualmente hasta alcanzar un valor en que aparece el bloqueo AV o hasta lograr una frecuencia de 200/min (valor adoptado arbitrariamente).

2. Electroestimulación ventricular progresiva (incremental ventricular pacing — IVP)

Permite evaluar si existe una conducción retrógrada. El lugar de estimulación es con mayor frecuencia el ápice del ventrículo derecho. El método es analógico al IAP. Si ocurre la estimulación de las aurículas, se evalúa la localización y las características de la conducción retrógrada (p. ej. la conducción en la parte lateral del anillo valvular implica la presencia de una vía accesoria de conducción AV).

3. Electroestimulación auricular con un impulso prematuro

Sirve para evaluar la actividad del nodo sinusal, la refracción del nodo AV y del miocardio auricular y con mayor frecuencia para provocar una arritmia durante los tratamientos de ablación en las personas con algunos tipos de taquicardia (→fig. I.B.6-3B). El impulso prematuro se introduce en ritmo sinusal o durante la estimulación a una frecuencia constante (6-8 impulsos en ritmo establecido por la persona que realiza el estudio, habitualmente 100, 120, 150/min). Para causar la arritmia se introducen como máximo 3 impulsos adicionales. El uso de 4 o más impulsos aumenta la eficacia, pero disminuye la especificidad del estudio.

4. Electroestimulación ventricular con un impulso prematuro

Permite evaluar la refracción del ventrículo y diagnosticar su excesiva excitabilidad  (en las personas propensas). La predisposición a arritmias graves es uno de los componentes de la evaluación del riesgo de muerte súbita cardíaca.

Preparación del paciente

El paciente debe estar en ayunas. Los fármacos antiarrítmicos deben retirarse ≥5 períodos de semivida antes del estudio (generalmente 3-4 d; en el caso de la amiodarona 4-6 semanas).

IndicacionesArriba

1) pacientes aceptados para un tratamiento de ablación: el EPS se realiza 2 veces dentro de 1 procedimiento:

a) inmediatamente antes de la ablación,  para determinar y confirmar el mecanismo de la arritmia y su origen

b) después de la ablación, para mejorar la efectividad del tratamiento y sostenibilidad del resultado

2) pacientes con WPW en los que la decisión sobre la ablación depende del grado del riesgo de muerte cardíaca súbita

3) diagnóstico de los síncopes (→cap. I.W)

4) pacientes con enfermedad cardíaca diagnosticada en los que la decisión sobre el tipo de tratamiento depende del resultado de la inducción de una arritmia (p. ej. en los enfermos tras un infarto de miocardio y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida [<40 %] la inducción de la taquiarritmia ventricular sostenida indica la necesidad de implantar un desfibrilador automático).

ContraindicacionesArriba

1) falta del consentimiento del paciente para realizar el estudio

2) bacteriemia

3) presencia de material embólico en las cavidades del corazón en las que hay que introducir los catéteres

ResultadosArriba

1. Tiempos de conducción

La duración normal del intervalo AH (en los adultos) es de 45-140 ms, y la del intervalo HV de 35-55 ms. Una indicación para la implantación de un estimulador puede ser la prolongación del HV a ≥100 ms detecta incidentalmente (>70 ms si es un paciente con síncopes de causa desconocida y bloqueo de la rama del haz de His).

2. Electroestimulación auricular progresiva

En adultos sanos, la reacción normal es una prolongación gradual del intervalo AH hasta la aparición del bloqueo de Wenckebach, lo que sucede a la frecuencia de 120-170/min; el intervalo HV se mantiene sin cambios.

3. Electroestimulación ventricular progresiva

El porcentaje de adultos con la conducción retrógrada es de un 40-90 %, dependiendo de la población estudiada. El hecho de la existencia de la conducción retrógrada no se evalúa en términos de normalidad, a menos que el lugar de la activación ventricular retrógrada sugiera la presencia de una vía accesoria. La presencia y la duración de conducción retrógrada debe temerse en cuenta a la hora de programar los marcapasos bicamerales.

ComplicacionesArriba

En los centros con experiencia el riesgo de aparición de todas las complicaciones del EPS es <1 %. Posibles complicaciones

1) en el lugar de la punción vascular: hemorragia, flebitis, hematoma, fístula o pseudoaneurisma, o neumotórax al perforar la vena subclavia

2) en el corazón: perforación de la pared cardíaca o del seno coronario

3) en otros órganos: p. ej. ACV provocado por un émbolo.