Cateterismo cardíaco

ing. cardiac catheterization

El cateterismo cardíaco incluye:

1) cateterismo cardíaco izquierdo (left heart catheterization, LHC) con ventriculografía izquierda empleando contraste yodado y/o medición de parámetros hemodinámicos

2) cateterismo cardíaco derecho (right heart catheterization, RHC) con medición de parámetros hemodinámicos: presión, resistencia vascular, gasto cardíaco (habitualmente con catéter de Swan-Ganz) y oximetría de la sangre de las cavidades cardíacas.

Descripción de la pruebaArriba

Cateterismo cardíaco izquierdo

El cateterismo izquierdo ha perdido relevancia en los últimos años debido a su carácter invasivo y la necesidad de administración de contraste. El método principal para evaluar la función ventricular izquierda y medir los parámetros hemodinámicos en cardiopatías es actualmente la ecocardiografía.

El cateterismo izquierdo se realiza generalmente mediante punción de la arteria radial y menos frecuentemente de la femoral. Tras el acceso vascular con el método de Seldinger (punción empleando una guía e introducción de una camisa), se introduce un catéter (con más frecuencia de tipo pig-tail) en la aorta y se accede al ventrículo izquierdo. Se administran habitualmente unos 30-50 ml de medio de contraste empleando una jeringa automática. De esta manera se obtiene una ventriculografía que permite estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y evaluar los trastornos de contractilidad. El cateterismo izquierdo permite también registrar la curva de presión arterial en la aorta y en el ventrículo izquierdo. En la curva de presión ventricular izquierda se diferencian la fase de llenado rápido (al inicio de la contracción isovolumétrica se registra el valor de la presión telediastólica), la fase de llenado lento (con una meseta característica), y la fase de llenado activa producida por la contracción auricular.

El área de la superficie valvular se puede calcular de forma indirecta usando la fórmula de Gorlin:

K — constante empírica (37,7 para la válvula mitral y 44,3 para la válvula aórtica)

Cateterismo cardíaco derecho

El cateterismo derecho es un estudio invasivo que permite medir la presión en venas cavas, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar, y la presión capilar pulmonar (PCPE), que permite estimar la presión en la aurícula izquierda. Además, se evalúa el flujo pulmonar y sistémico, el grado de oxigenación de la sangre arterial y venosa, y la resistencias vasculares pulmonar (PVR) y sistémica (SVR). A diferencia del cateterismo izquierdo, el derecho sigue siendo el método de referencia para evaluar la hemodinámica de la circulación pulmonar, y es imprescindible para diagnosticar la hipertensión pulmonar definida como una presión media en la arterial pulmonar (PAPm) ≥25 mm Hg en la medición hemodinámica directa. El cateterismo derecho es la base del diagnóstico diferencial de la hipertensión pulmonar y de la evaluación de la severidad, del pronóstico y de la selección del tratamiento. También sirve para monitorizar a los enfermos con insuficiencia cardíaca, también en las unidades de cuidados intensivos (monitorización invasiva del gasto cardíaco mediante el catéter de Swan-Ganz →cap. I.B.8.2).

El cateterismo derecho debe realizarse en un laboratorio de hemodinámica por personal específicamente capacitado. El acceso se hace más frecuentemente por vía yugular interna, subclavia, femoral o basílica, empleando una camisa introductora normalmente de tamaño 7F. Previamente al procedimiento se puede considerar una ecografía para confirmar la localización de la vena, evaluar su permeabilidad y el llenado.

Un catéter recomendado y comúnmente empleado es el catéter de Swan-Ganz, que dispone de una luz distal (amarilla), otra proximal (azul) y, a veces, una luz adicional para administrar medicamentos. Dispone también de un termistor y finaliza con un globo, que cuando está lleno de aire permite al catéter progresar siguiendo el flujo sanguíneo. El catéter se introduce bajo control fluoroscópico. Dependiendo del lugar de punción se accede a la aurícula derecha por la vena cava superior o inferior (medición de la presión auricular derecha), y a continuación por la la válvula tricúspide al ventrículo derecho (medición de la presión sistólica, diastólica y telediastólica). Después se progresa el catéter por la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar (medición de la la presión sistólica, diastólica y media en la arteria pulmonar), hasta que finalmente el globo se enclava en el lecho capilar donde se mide la presión capilar pulmonar. La PCPE se corresponde aproximadamente con el valor de la presión de la aurícula izquierda.

El estudio se complementa con la medición del gasto cardíaco (GC), con mayor frecuencia por el método de termodilución →cap. I.B.8.2.

En los defectos de cortocircuito cardíaco, para evaluar el GC debe usarse el método de Fick para calcular por separado los flujos pulmonar y sistémico a partir de la gasometría según la fórmula:

gasto cardíaco = consumo de oxígeno [ml/min]/(contenido arterial de oxígeno – contenido venoso de oxígeno)/10 [ml/l]

contenido arterial de oxígeno = 1,36 × Hb × SaO2

contenido venoso de oxígeno = 1,36 × Hb × SvO2

Hb — concentración de hemoglobina [g/dl], SaO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre aórtica/arterial periférica [%], SvO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre venosa mixta [%]

Prueba de vasorreactividad aguda

Mediante la prueba de vasorreactividad pulmonar aguda se evalúa la capacidad de vasodilatación del lecho arterial pulmonar. Indicaciones en la hipertensión pulmonar →cap. I.N. Dosificación de los fármacos utilizados en la prueba →tabla I.N-3.

El cateterismo derecho y la prueba de vasorreactividad aguda se utilizan también para la evaluación del paciente para el trasplante cardíaco (→cap. I.Ł.4) midiendo la reversibilidad de la hipertensión pulmonar.

Preparación del paciente

1. Antes de la prueba se debe:

1) realizar la anamnesis y exploración física, y obtener el consentimiento informado

2) realizar pruebas de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, TTPa, INR, grupo sanguíneo, electrólitos y creatinina

3) afeitar y desinfectar la piel para el acceso vascular.

 2. El paciente debe estar en ayunas durante ≥4-6 h previas al tratamiento. El cateterismo derecho suele realizarse normalmente bajo anestesia local empleando una solución de lidocaína al 2 %. A veces es necesario administrar sedantes o anestesia general.

3. El cateterismo derecho no requiere usar rutinariamente heparina iv., pero se puede considerar en casos justificados (procedimiento prolongado o coagulación durante el procedimiento). Se recomienda usar catéteres heparinizados así como impregnarlos en una solución de NaCl al 0,9 % con heparina.

4. Finalizada la prueba se retira la camisa de acceso vascular. El paciente debe mantenerse en posición semisentada durante 2-3 h y se debe presionar el punto de acceso vascular.

IndicacionesArriba

Indicaciones diagnósticas habituales del cateterismo cardíaco →tabla I.B.8-1.

Las indicaciones del cateterismo derecho varían en función de la etiología de la hipertensión pulmonar →tabla I.B.8-2.

ContraindicacionesArriba

Contraindicaciones del cateterismo derecho:

1) diátesis hemorrágica grave

2) anticoagulantes; si se usa AVK y el INR >2, la contraindicación es relativa

3) trastornos electrolíticos no compensados como hipo- o hiperpotasemia

4) arritmias ventriculares y supraventriculares graves

5) bloqueo auriculoventricular avanzado y completo que causa inestabilidad hemodinámica.

Se debe mantener precaución en caso de bloqueo de rama izquierda por riesgo de bloqueo completo.

ComplicacionesArriba

Complicaciones:

1) relacionadas con el acceso vascular: más frecuentes en la canulación de las arterias (especialmente la femoral) durante el cateterismo izquierdo (hematoma en el lugar de la punción en hasta 1:10 de los estudios)

2) relacionadas con la introducción del catéter en el ventrículo izquierdo: alteraciones ventriculares del ritmo o de la conducción (hasta 1:100), infarto de miocardio o ACV (1:1000), y muerte (1:1000)

3) relacionadas con la administración de elevado volumen de medio de contraste (en caso de ventriculografía): nefropatía por contraste (1:10) →cap. V.C.

Las complicaciones del cateterismo derecho son menos frecuentes y pueden estar relacionadas con:

1) el acceso venoso central: hematoma en el lugar de punción (hasta 5:100) punción arterial accidental (hasta 4:100), neumotórax (hasta 2:100)

2) la introducción del catéter en las cavidades derechas: alteraciones del ritmo cardíaco (20:10), alteraciones de la conducción (5:100).

La complicación más peligrosa del cateterismo derecho, habitualmente mortal pero muy rara (3:1000) es la rotura de la arteria pulmonar.

ResultadosArriba

1. Ventriculografía

Proporciona información sobre la anatomía del corazón y de los grandes vasos, la función ventricular izquierda y las alteraciones de la contractilidad segmentaria (→fig. I.B.8-1). Además, permite calcular los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo (valores normales: 72 ±15 ml/m2 y 20 ±8 ml/m2), y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (normal: >50 %). Una limitación del método es la evaluación de la contractilidad en un único plano, normalmente en la proyección lateral derecha de 30°.

La ventriculografía se usa tradicionalmente para la cuantificación de la regurgitación valvular basada en la evaluación visual de su intensidad. También permite  evaluar alteraciones en las conexiones entre las cavidades cardíacas, la presencia de trombos y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

2. Medición de los parámetros hemodinámicos

Valores normales de los parámetros hemodinámicos más importantes en adultos →tabla I.B.8-3.

Las alteraciones de la curva de presión aórtica aparecen entre otros en la estenosis aórtica (acenso lento de la curva con muescas características), y en la insuficiencia aórtica (gran diferencia entre las presiones sistólica y diastólica). El gradiente sistólico de presión relacionado con la severidad es típico en la estenosis aórtica o en la coartación aórtica es típico. Alteraciones de la curva de la presión ventricular izquierda →fig. I.B.8-2.

Una PAPm ≥25 mm Hg registrada durante cateterismo derecho, junto a una PCPE <15 mm Hg, permite diagnosticar hipertensión pulmonar precapilar. Una PAPm elevada pero con PCPE >15 mm Hg indica hipertensión pulmonar poscapilar. En ausencia de valvulopatía mitral o de enfermedad pulmonar grave, la PCPE se corresponde con la presión en la aurícula izquierda y con la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (presión de llenado). La resistencia vascular pulmonar aumenta en los defectos congénitos con cortocircuito izquierda-derecha y en la hipertensión pulmonar primaria (→fig. I.B.8-3). También en la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares o embolismo pulmonar.

Las resistencias vasculares se expresan en unidades Wood (uds. Wood; mm Hg/l × min) o en unidades absolutas (absolute resistance unit [ARU] = 1 dina × s × cm–5). Una ud. Wood equivale a 80 ARU. Se recomienda emplear las uds. Wood, y en niños el índice de resistencia vascular (PVRI).

La diferencia entre PAPm y PCPE, denominada gradiente de presión transpulmonar (GTP), se considera un marcador del grado de obstrucción del lecho arterial pulmonar. El gradiente transpulmonar diastólico (GTPd) se define como la diferencia entre la presión diastólica en la arteria pulmonar y la PCPE. En los enfermos con hipertensión pulmonar relacionada con insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada y GTP >12 mm Hg, un GTPd ≥7 mm Hg es un marcador de mal pronóstico.

Diagnóstico diferencial de los trastornos hemodinámicos en función de los resultados de mediciones con el catéter de Swan-Ganz →tabla I.B.8-4.

3. Gasometría sanguínea

En condiciones normales, la saturación de oxígeno en sangre es:

1) 80 % en la vena cava inferior

2) 70 % en la vena cava superior

3) 75 % en la aurícula y ventrículo derecho, y el tronco de la arteria pulmonar

4) 95 % en las cavidades izquierdas.

Las siguientes diferencias de saturación de oxígeno en sangre revelan un cortocircuito significativo:

1) ≥10 % entre la aurícula derecha y vena cava superior (cortocircuito interauricular)

2) ≥5 % entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha (cortocircuito intraventricular)

3) ≥2,5 % entre el tronco pulmonar y el ventrículo derecho (cortocircuito a la altura de las grandes arterias).