Paro cardíaco súbito

lat. cessatio circulationis

ing. cardiac arrest

Rys historyczny

1740: primera recomendación oficial de emplear la respiración boca a boca en víctimas de ahogamiento (la Academia de Ciencias de París) 1891: primer caso documentado de compresión torácica (masaje cardíaco externo) en una persona con paro cardíaco (Maas) 1960: introducción del término “reanimación cardiopulmonar” e inicio de capacitación de los médicos (American Heart Association)

DEFINICIONESArriba

Paro cardíaco súbito (PCS): detención o una deficiencia considerable de la actividad cardíaca mecánica, caracterizada por ausencia de la respuesta a los estímulos por parte del enfermo, ausencia de pulso palpable, apnea o respiración agónica.

Muerte cardíaca súbita (MCS): cap. I.G.2.10.

Resucitación cardiopulmonar (RCP): maniobras (compresiones torácicas y ventilación) destinadas a mantener la circulación sanguínea y asegurar la oxigenación de la sangre en personas con parada circulatoria.

Soporte vital avanzado (SVA): intentos de restablecer la circulación sanguínea espontánea mediante RCP, métodos avanzados de apertura de las vías respiratorias, desfibrilación y fármacos intravenosos (anteriormente conocido como resucitación cardiopulmonar instrumental).

Desfibrilador externo: dispositivo para la desfibrilación con descarga eléctrica que llega al corazón a través de la pared torácica.

Desfibrilador externo automático (DEA): desfibrilador externo que reconoce alteraciones del ritmo cardíaco que califican para la desfibrilación y señala la necesidad de realizarla; el operador libera una descarga a la orden.

Persona reanimada: una persona consciente, con circulación sanguínea y respiración espontáneas, después de un paro cardíaco.

Persona resucitada: con circulación sanguínea espontánea, pero inconsciente después de un paro cardíaco; la respiración puede ser o no espontánea.

ClasificaciónArriba

1. Clasificación de PCS según el mecanismo electrofisiológico

1) fibrilación ventricular (FV [fig. I.B.5-15D]) o taquicardia ventricular sin pulso (TV [fig. I.B.5-15C]): ritmos ventriculares que no aseguran una actividad mecánica hemodinámicamente eficaz, son indicaciones para la desfibrilación

2) asistolia: ausencia de actividad eléctrica y mecánica del corazón (también cuando la actividad <10/min)

3) actividad eléctrica sin pulso (AESP): ausencia de función mecánica hemodinámicamente eficaz a pesar de actividad cardíaca eléctrica organizada

a) AESP verdadera: la ecocardiografía no identifica ninguna actividad mecánica (pronóstico igual que en asistolia)

b) pseudo-AESP: actividad mecánica hemodinámicamente ineficaz observada en ecocardiografía (mejor pronóstico).

2. Clasificación de PCS según la causa

1) PCS primario: causado por una enfermedad cardíaca

2) PCS secundario: originado por causa no cardíaca, p. ej. parada respiratoria, politraumatismo, desangrado.

EtiopatogeniaArriba

Los síndromes coronarios agudos son la causa más frecuente del PCS primario y la FV es probablemente su mecanismo más común, sin embargo, en la mayoría de los casos durante la primera valoración de las imágenes de electrocardiograma dominan los ritmos que no califican para la desfibrilación (asistolia, actividad eléctrica sin pulso [distinta a FV o TV]). Otras causas: cap. I.G.2.10.

La asistolia y AESP son mecanismos frecuentes en el PCS secundario, aunque también aparecen en el PCS primario; siempre requieren que se tomen en cuenta las causas reversibles (véase: Procedimientos avanzados de reanimación).

ManejoArriba

En caso de paro cardíaco se realizan simultáneamente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Resucitación cardiopulmonar

El procedimiento descrito a continuación se refiere al paro cardíaco no traumático en una persona adulta (fig. I.C.1-1, vídeo I.C.1-1, vídeo I.C.1-2), en el que la asistencia es prestada por el personal médico.

1. Valorar de la seguridad del enfermo y de los miembros del equipo de rescate

Eliminar los posibles peligros y, en su caso, notificar a los servicios correspondientes (p. ej. policía, bomberos, servicio de emergencias eléctricas).

2. Valorar el nivel de conciencia del enfermo

Si el enfermo no responde a estímulos verbales (llamadas) ni a sacudida, se debe asumir que está inconsciente.

3. Llamar para pedir ayuda

Se debe llamar fuerte para pedir ayuda sin alejarse del enfermo, preferiblemente durante la evaluación del nivel de su conciencia. Si es posible, ya en esta fase se debe pedir a los demás testigos que soliciten ayuda.

4. Abrir las vías respiratorias

En caso de un paciente inconsciente (fig. I.C.1-2):

1) Colocarlo en decúbito supino

2) Inclinar la cabeza hacia atrás: el rescatista coloca la mano en la frente del enfermo y suavemente inclina su cabeza hacia atrás

3) Levantar la mandíbula: el rescatista coloca los pulpejos de dos dedos en el cuerpo de la mandíbula traccionándola hasta que contacten las dos arcadas dentarias.

La tracción mandibular sin la inclinación de la cabeza está indicada en víctimas con sospecha de traumatismo cervical, sin embargo, si no es posible conseguir la permeabilidad de las vías respiratorias de esta manera, se puede inclinar la cabeza hacia atrás.

Actuación en caso de atragantamiento: fig. I.C.1-3.

5. Valorar simultáneamente la respiración y el pulso

Durante máx. 10 s:

1) observando: observar los movimientos del tórax

2) escuchando: escuchar el murmullo que acompaña la inspiración y la espiración (el rescatista acerca el oído a la boca del enfermo)

3) sintiendo: el rescatista acerca su mejilla a la boca del enfermo e intenta sentir el movimiento del aire

4) simultáneamente, este mismo u otro rescatista examina el pulso en la arteria carótida.

La ausencia de movimientos del tórax, de ruidos de respiración y de movimiento de aire perceptible confirman la apnea, que puede ser provocada por:

1) paro cardíaco

2) oclusión completa de la vía respiratoria, depresión del centro respiratorio o enfermedades del aparato respiratorio con circulación espontánea aún reservada.

La respiración agónica (residual; boqueadas ocasionales) debe considerarse un síntoma del paro cardíaco. Los ruidos que acompañan la respiración pueden indicar una obstrucción parcial de las vías respiratorias:

1) gorgoteo: contenido líquido o semilíquido en las vías respiratorias (vómito, sangre, secreción respiratoria)

2) ronquido: obstrucción parcial de la garganta por la lengua o el paladar caído o por un cuerpo extraño

3) ruido piante (estridor): obstrucción a nivel de la glotis.

En estos casos, es necesario abrir las vías respiratorias.

Si el enfermo respira espontáneamente, se debe colocarlo en la posición lateral de seguridad.

Si con toda seguridad se confirma la presencia de pulso en un enfermo que no respira espontáneamente, se debe practicar ventilación pulmonar con una frecuencia de 10 respiraciones por 1 min sin compresiones torácicas (véase más adelante) y comprobar cada 2 min el pulso y los signos de circulación.

La ausencia de circulación y de pulso en la arteria carótida significa parada cardíaca y la necesidad de empezar inmediatamente la RCP; durante los procedimientos avanzados de resucitación se debe controlar cada 2 min los signos de circulación y el pulso. Durante la resucitación realizada por rescatistas ocasionales en el ámbito extrahospitalario, se debe controlar el pulso solo si la víctima presenta signos de recuperación, p. ej. comienza a respirar correctamente o se mueve.  Si la persona que examina el pulso no está segura sobre su presencia, se debe empezar la RCP.

6. Solicitar ayuda: avisar a un equipo de rescate calificado

Si el rescatista está solo, inmediatamente después de confirmar en el enfermo la apnea, la respiración inadecuada o la ausencia de pulso, debe solicitar ayuda de un equipo calificado, preferiblemente por teléfono móvil. Si no tiene otra opción, puede alejarse del enfermo (p. ej. para llamar desde un teléfono fijo). La ayuda en condiciones extrahospitalarias debe solicitarse al llamar los servicios de rescate: 999 o 112. En el hospital debe haber un número de teléfono establecido, conocido por todos los trabajadores, destinado a las llamadas de emergencia.

7. Presionar el tórax

1) colocar al enfermo en decúbito supino sobre una superficie dura

2) colocar las manos en el centro del tórax (el rescatista pone una muñeca sobre la otra, entrelaza los dedos sin apoyarse en las costillas del enfermo y mantiene las extremidades superiores sin doblar los codos; los hombros deben situarse directamente sobre el tórax del enfermo)

a) profundidad de las compresiones: 5-6 cm

b) frecuencia: 100-120/min  (~2 × s)

c) descompresión completa sin quitar las manos del esternón

d) duración de compresión la misma que la de descompresión

e) en los adultos empezar con 30 compresiones del esternón, seguidas de 2 respiraciones artificiales (véase más adelante). Luego continuar la compresión del tórax y las respiraciones de rescate manteniendo una proporción de 30:2 (en enfermos no intubados).

8. Comenzar la ventilación artificial: respiraciones de rescate

Las respiraciones de rescate (con el aire espirado del rescatista) se realizan mediante el método boca a boca (ocluyendo la nariz del paciente con los dedos). La inspiración debe durar ~1 s, y 2 respiraciones de rescate (inspiraciones y espiraciones) <5 s. Se debe valorar la elevación del tórax (inspiración) y permitir su completo descenso (espiración). Si las respiraciones no son eficaces (el tórax no se eleva), se debe revisar la cavidad oral y, si es necesario, extraer eventuales cuerpos extraños que puedan dificultar la ventilación y mejorar la posición de la cabeza y la mandíbula. Luego, se debe volver a intentar la ventilación. Siempre es necesario realizar 2 intentos de respiraciones de rescate y luego, independientemente de su eficacia, volver a compresionar el tórax.

Los rescatistas pueden limiterse a compresionar el tórax y no realizar ventilación artificial. Dicha actuación es aceptable sobre todo durante la RCP realizada por rescatistas ocasionales en condiciones extrahospitalarias o por personas no capacitadas guiadas por las instrucciones telefónicas de los despachadores de emergencias.

9. Aplicar un DEA

Comenzar la desfibrilación en cuanto el DEA esté disponible (vídeo I.C.1-4):

1) encender el DEA

2) colocar los electrodos (uno por debajo de la clavícula derecha a lo largo del esternón, el otro por debajo y a la izquierda del pezón izquierdo en la línea axilar media); si hay más de un rescatista, continuar la RCP básica hasta que los electrodos estén colocados

3) seguir las instrucciones del DEA (alejarse del enfermo el tiempo de análisis del ritmo cardíaco y de choque eléctrico, cargar el desfibrilador y aplicar la descarga eléctrica cuando el DEA lo indique)

4) tras una sola desfibrilación reanudar inmediatamente la RCP y seguir sin pausas durante 2 min hasta que el DEA emprenda otra valoración del ritmo cardíaco.

El uso del DEA en hospitales puede reducir la probabilidad de una resucitación exitosa, sobre todo en el grupo de los ritmos no indicados para la desfibrilación. Esto resulta probablemente de un retraso en comenzar la RCP (debido a la cantidad de tiempo dedicado al traslado del DEA al lugar del incidente) y de unas pausas más largas para la valoración del ritmo. Por esta razón se recomienda el uso hospitalario del DEA solo en casos de elevado riesgo de retraso en desfibrilación causado por un tiempo prolongado de la llegada del equipo de resucitación (el tiempo recomendado para comenzar la desfibrilación max. 3 min).

Soporte vital avanzado (SVA)

Los rescatistas profesionales que trabajan en equipo y disponen de las herramientas necesarias siguen el algoritmo de SVA: fig.  I.C.1-4.

1. Diagnóstico del paro cardíaco

2. Llamada para pedir ayuda

3. Resucitación cardiopulmonar

Se debe compresionar el tórax y realizar la ventilación a través de una bolsa autoinflable con suministro de oxígeno y reservorio. La proporción de las compresiones frente a las respiraciones de rescate a través de mascarilla facial es de 30:2, mientras que después de la intubación las compresiones torácicas y la ventilación artificial se realizan de manera independiente (resucitación asincrónica). Se puede intentar realizar resucitación de manera asincrónica también después de asegurar las vías respiratorias con dispositivos supraglóticos para el manejo de las vías aéreas. Los equipos médicos pueden también realizar resucitación asincrónica durante la ventilación con bolsa autoinflable con mascarilla. La persona que comprime el tórax debe cambiar cada 2 minutos. Las pausas destinadas para la desfibrilación (véase más adelante) no deben superar 5 s y para la intubación (véase más adelante): 10 s. No obstante, el procedimiento óptimo consiste en asegurar las vías respiratorias sin dejar de comprimir el tórax.

4. Valoración del mecanismo del PCS (indicaciones para la desfibrilación)

Si al principcio de resucitación el desfibrilador está disponible de inmediato y preparado para la descarga, tiene prioridad sobre la RCP. En caso contrario, se debe realizar la RCP hasta que el desfibrilador esté preparado para la descarga (véase más abajo). Se debe conectar el desfibrilador y observar la pantalla de cardiomonitor para determinar si existen arritmias que califiquen para la desfibrilación (FV o TV sin pulso). Después de encender el desfibrilador se debe comprobar si el aparato está configurado adecuadamente para las derivaciones utilizadas (lead select): paletas o electrodos adhesivos grandes para desfibrilación (paddles) o  electrodos estándar (derivaciones [leads] I, II, III); en el segundo caso es necesario colocar 3 electrodos en el tórax (el rojo – hombro derecho, el amarillo – hombro izquierdo, el verde – en la línea axilar media izquierda en el arco costal) y conectarlos con los cables del desfibrilador; el primer método asegura una valoración más rápida del ritmo cardíaco al comenzar los procedimientos del soporte vital. En caso de asistolia (línea prácticamente plana en el ECG) es necesario comprobar si el desfibrilador está conectado de forma adecuada (cardiomonitor) y verificar el ajuste de la amplificación de la señal (gain) y el registro de otra derivación (protocolo de confirmación de la asistolia). En caso de dudas acerca de si se trata de una asistolia o de FV de voltaje bajo, no se debe intentar desfibrilar, sino continuar con la resucitación. Durante la RCP se debe repetir la valoración del ritmo cardíaco cada 2 minutos.

5. Desfibrilación con equipo manual

Utilizada en FV o TV sin pulso; si el desfibrilador está disponible de inmediato y preparado para la descarga y el PCS ha ocurrido en presencia de los miembros del equipo de rescate o en hospital, prevalece sobre los demás procedimientos (véase también el cap. I.G.4.3). La desfibrilación mediante electrodos especiales para desfibrilación es más segura y eficaz que una realizada con palas.

Actuación:

1) Aplicar gel (o adhesivos especiales) sobre la piel del tórax del enfermo en el sitio de la colocación de las paletas (no concierne los electrodos para desfibrilación)

2) Colocar los electrodos para desfibrilación en el tórax del enfermo o colocar las paletas con una fuerza de presión de ~10 kg (uno por debajo de la clavícula derecha a lo largo del esternón y el otro a la izquierda del pezón izquierdo; también es aceptable una disposición diferente: fig. I.C.1-5)

3) Valorar el ritmo en el cardiomonitor del desfibrilador (después de la colocación de los electrodos o paletas): es necesario interrumpir la resucitación por un momento para realizar la valoración. FV o TV sin pulso constituyen indicaciones para un choque eléctrico (en caso de utilizar palas es necesario quitarlas del tórax después de realizar la valoración mientras se está cargando el desfibrilador y, en este período, compresionar el esternón; una vez cargado el desfibrilador, se colocan de nuevo: véase más adelante)

4) Ajustar la energía de la descarga eléctrica en los adultos:

a) desfibrilador bifásico: dependiendo del modelo, la primera descarga habitualmente de ≥150 J, las siguientes descargas de energía más alta, si el dispositivo lo permite. El rescatista debe estar familiarizado con la energía de desfibrilación recomendada por el fabricante de un determinado tipo de desfibrilador y, si no la conoce, utilizar la energía más alta posible.

b) desfibrilador monofásico: 360 J (la primera y las siguientes descargas)

5) Cargar el desfibrilador (el botón “cargar” [charge]): durante la carga se debe continuar la compresión del tórax

6) Requerir que todos los participantes en la reanimación se alejen del enfermo y comprobar que nadie toca al enfermo ni mantiene con él contacto indirecto; en ese momento se vuelve a interrumpir la RCP y, si se utilizan paletas, se las aplica de nuevo en los sitios cubiertos previamente con el gel (fig. I.C.1-5)

7) Activar la primera descarga puntual (botón “descarga” [discharge] o “choque” [shock])

8) Después de la desfibrilación se debe continuar la RCP durante 2 minutos salvo que aparezcan signos de recuperación de la circulación (movimientos, tos, respiración) o se observe un aumento brusco de la presión parcial de dióxido de carbono en el aire espiratorio final (ETCO2).

Se permiten tres intentos seguidos de desfibrilación, si el paro cardíaco ocurre en un enfermo monitorizado y en presencia de testigos y el desfibrilador está disponible inmediatamente (p. ej. unidad de cardiología invasiva, unidad de cuidados intensivos) o cuando el PCS ocurre durante la monitorización ECG con el desfibrilador.

Los portadores de marcapasos o de cardioversor-desfibrilador deben llevar una pulsera que informe sobre el dispositivo implantado. En este caso se deben colocar los electrodos del desfibrilador a ≥8 cm desde el dispositivo implantado o utilizar la colocación alternativa de los electrodos anterior-posterior.

Si el paro cardíaco ocurre durante la monitorización ECG que muestra FV o TV y no hay acceso inmediato a un desfibrilador preparado para el choque eléctrico, se puede dar un golpe con la parte cubital de la mano cerrada en puño desde una distancia de ~20 cm en la mitad inferior del esternón. Es una prueba de desfibrilación con baja energía (es una maniobra no rutinaria y no puede retrasar la RCP ni la desfibrilación).

6. Otros manejos en los ritmos subsidiarios a la desfibrilación

1) Valorar el ritmo cardíaco: si la primera descarga es ineficaz, repetir la desfibrilación; si las descargas siguen sin surtir efecto, valoración del ritmo cardíaco y las siguientes descargas cada 2 min si se mantiene el ritmo subsidiario a la desfibrilación. En los intervalos entre las descargas: continuar la RCP, introducir una cánula en la vena o en la cavidad medular, asegurar la apertura de las vías respiratorias y administrar fármacos (fig. I.C.1-4)

2) Después de las primeras 3 descargas ineficaces y la RCP inmediata, administrar iv. 1 mg de adrenalina (véase más adelante) y 300 mg de amiodarona o 100 mg de lidocaína (en vez de amiodarona: véase más adelante) antes del cuarto intento de desfibrilación (no interrumpir la RCP durante la administración de fármacos e inmediatamente después de la misma).

3) Si el cuarto intento de desfibrilación tampoco es eficaz: seguir con la RCP y realizar valoración del ritmo cardíaco y los choques subsiguientes cada 2 min si se mantiene el ritmo subsidiario a la desfibrilación. Además, administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 min (después de cada dos desfibrilaciones). Considerar la administración de 150 mg de amiodarona o 50 mg de lidocaína después del quinto choque ineficaz y buscar las causas reversibles (véase más adelante). Se puede también cambiar la colocación de las paletas del desfibrilador (colocación anterior-posterior o en las líneas axilares medias en lados opuestos: fig. I.C.1-5). Se debe reducir al máximo (<5 s) las pausas en la RCP destinadas a las siguientes descargas del desfibrilador.

4) Excepción: si se hacen tres descargas seguidas para la desfibrilación (véase más arriba), se administra adrenalina después del 5.º choque ineficaz y amiodarona directamente después del 3.er choque ineficaz.

7. Manejo en los ritmos no subsidiarios a la desfibrilación

1) valorar el ritmo cardíaco: si el primer ritmo diagnosticado en el ECG de 3 derivaciones es la asistolia, es necesario confirmarla (véase más arriba: Valoración del mecanismo del PCS)

2) durante los ciclos de 2 min de la RCP se debe colocar un catéter en la vena o en la médula ósea, garantizar la apertura de las vías respiratorias y empezar la administración de los fármacos (fig. I.C.1-4; véase más adelante)

3) se administra adrenalina en inyecciones iv. (véase más adelante) a la dosis de 1 mg cada 3-5 min (después de una de cada dos valoraciones del ritmo cardíaco), se debe administrar la primera dosis lo más pronto posible

4) es necesario buscar las causas reversibles del PCS.

8. Apertura de las vías respiratorias

El método más eficaz de la apertura de las vías respiratorias durante la RCP es la intubación endotraqueal:

1) el procedimiento es realizado  por un miembro del equipo de rescate capacitado bajo control visual con laringoscopio; si en la cavidad oral y en la faringe se encuentra un contenido líquido o semilíquido, es necesario aspirarlo antes de introducir el tubo en la tráquea mediante un catéter conectado a un succionador de secreciones

2) después del procedimiento: verificar si el tubo se encuentra en la tráquea, auscultando en 5 puntos: epigastrio (para descartar la intubación del esófago), por ambos lados debajo de las clavículas y en la línea axilar media en el 7.º u 8.º espacio intercostal (para descartar la intubación del bronquio derecho). También se puede realizar una capnografía (o capnometría), si está disponible (cap. II.B.3.3; también se recomienda el uso de capnografía para monitorizar la ventilación durante la resucitación y como método complementario para comprobar la recuperación de la circulación espontánea y valorar la calidad de las compresiones toráxicas). Después de recuperar la circulación espontánea: realizar radiografía.

La técnica de la apertura de las vías respiratorias debe depender de la experiencia de la persona que la realiza. Si no hay persona experimentada en realizar la intubación, se puede considerar el uso de dispositivos supraglóticos (p. ej. máscara laríngea o tubo laríngeo) o la ventilación mediante bolsa autoinflable con mascarilla, eventualmente con el uso de la cánula orofaríngea (o nasofaríngea).

Una compresión torácica eficaz, ventilación y rápida desfibrilación (véase más arriba) prevalecen sobre la apertura de las vías respiratorias y administración de los fármacos.

La apertura de las vías aéreas debe realizarse sin suspender la RCP. Si es necesario durante la intubación, se debe suspender la RCP únicamente para introducir el tubo entre las cuerdas vocales (óptimamente por máx. 10 s).

9. Ventilación pulmonar artificial

Utilizando bolsa autoinflable (con válvula), óptimamente conectada a un reservorio y a una fuente de oxígeno que permita obtener un alto flujo de oxígeno (>10-15 l/min) para conseguir la máxima concentración de oxígeno en los gases respiratorios (cercana al 100 %):

1) antes de la intubación: a través de una mascarilla facial

2) después de la intubación: por tubo endotraqueal con una frecuencia 8-10/min

3) volumen y duración de inspiración: 6-7 ml/kg (400-600 ml) durante 1 s.

10. Uso de capnografía

La capnografía (cap. II.B.3.3) ayuda a realizar la RCP. Permite confirmar la correcta posición del tubo, controlar la calidad y la frecuencia de la ventilación pulmonar (prevención de hiperventilación), valorar la calidad de las compresiones torácicas, comprobar la recuperación de la circulación espontánea y valorar el pronóstico del PCS.

Si se mantiene una correcta frecuencia y calidad de la ventilación pulmonar, el ETCO2 es directamente proporcional a la calidad de las compresiones torácicas, mientras que un aumento repentino del valor de ETCO2 puede indicar la recuperación de la circulación espontánea.

11. Identificación y eliminación de las causas reversibles del PCS

Especialmente en caso de asistolia o AESP, pero también en FV o TV sin pulso, resistentes a las descargas eléctricas: interrogar a los testigos, realizar examen físico rápido y dirigido y exploraciones complementarias durante la RCP:

1) hipoxia: dificultad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación; comprobar la hipoxemia en gasometría

2) hipovolemia: hemorragia, deshidratación severa

3) neumotórax a tensión: antecedentes de traumatismo o enfermedad pulmonar en la anamnesis, signos caracteríasticos; drenaje inmediato: cap. II.J.7

4) taponamiento cardíaco: antecedente de traumatismo o enfermedad cardíaca (del pericardio) en la anamnesis, confirmación en ecocardiografía; descompresión inmediata: cap. I.K.3

5) tromboembolismo pulmonar: cap. I.R.2

6) síndromes coronarios agudos: cap. I.F.4 y cap. I.F.5

7) acidosis: posibles causas: parada cardíaca prolongada, hipoxia, intoxicaciones, insuficiencia renal; comprobar en gasometría

8) trastornos electrolíticos severos (hiper- y hipopotasemia, hipo- y hipermagnesemia, hipo- y hipercalcemia); comprobar determinando los niveles séricos de los electrólitos

9) hipotermia

10) sobredosis de medicamentos o intoxicación

11) hipoglucemia: antecedentes de diabetes mellitus en la anamnesis, comprobar determinando la glucemia

12) traumatismo (sobre todo masivo, multiorgánico, con desangrado).

Para diagnosticar causas reversibles del paro cardíaco en condiciones hospitalarias se puede utilizar un ecógrafo (p. ej. protocolo FEEL – focused echocardiographic evaluation in life suport), haciendo el examen durante las pausas necesarias para la valoración del ritmo cardíaco.

12. Administración de fármacos

1) adrenalina

Indicaciones: asistolia, AESP: administrar lo antes posible; FV o TV sin pulso: tras las tres primeras descargas eléctricas ineficaces.

Dosificación: 1 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 % o en forma no diluida en una inyección iv. cada 3-5 min (en niños 10 µg/kg); después de cada inyección de adrenalina (y los demás fármacos utilizados durante la RCP) se administra trambién 20 ml de NaCl al 0,9 % para lavar la cánula endovenosa y se levanta el miembro en el que se ha introducido la cánula.

2) amiodarona

Indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas.

Dosificación: 300 mg en 20 ml de glucosa al 5 % en una inyección iv. (en niños 5 mg/kg); en caso de persistencia de la FV o TV se puede administrar adicionalmente 150 mg (en niños 2,5 mg/kg después del 5.º intento de desfibrilación) y luego considerar una infusión iv. continua  de 900 mg/d.

3) lidocaína

Indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas, si la amiodarona no está disponible o se ha tomado una decisión local de utilizar lidocaína en vez de amiodarona (la eficacia de ambas es similar).

Dosificación: 100 mg en una inyección iv; en caso de persistencia de la FV o TV se puede administrar adicionalmente 50 mg después del 5.º intento de desfibrilación (en niños la dosis de carga es de 1 mg/kg [máx. 100 mg] y luego una infusión continua 20–50 µg/kg/min).

4) bicarbonato sódico

Indicaciones: hiperpotasemia, sobredosis de antidepresivos tricíclicos.  La acidosis no respiratoria (antecedentes de acidosis, acidosis persistente durante la resucitación, paro cardíaco prolongado) ya no es una indicación para su uso rutinario.

Dosificación: 50 mmol (50 ml de solución al 8,4 %) en una inyección iv., repetida en caso de necesidad con el control del pH de la sangre (gasometría); recomendaciones estadounidenses relativas a la primera dosis: 1 mmol/kg.

 Nota: se debe asegurar la ventilación pulmonar efectiva para eliminar el CO2 que se forma tras administrar bicarbonato sódico.

5) sulfato de magnesio

Indicaciones: FV o TV resistentes a ≥3 descargas eléctricas en caso de sospecha de hipomagnesemia (no administrar de manera rutinaria en FV o TV resistentes), TV polimórfica de tipo torsade de pointes.

Dosificación: 1-2 g (4-8 mmol, es decir 5-10 ml de solución al 20 %) en una inyección iv. durante 1-2 min; si es necesario, se puede repetir la dosis a los 10-15 min.

6) cloruro de calcio

Indicaciones(¡únicamente!): hiperpotasemia, hipocalcemia, sobredosis de calcioantagonistas, hipermagnesemia.

Dosificación: 10 ml de solución de CaCl2 al 10 % en una infusión iv.; si es necesario, se puede repetir la dosis.

7) tratamiento fibrinolítico

Indicaciones: en un tratamiento ineficaz del PCS con firme sospecha o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar: cap. I.R.2.

Dawkowanie: alteplasa 50 mg en una sola inyección iv.; se puede considerar la continuación de RCP durante los 60-90 min después de la administración del fármaco. Si la resucitación es ineficaz, pueden administrarse 50 mg transcurridas 30 min de la primera dosis.

8) otros fármacos

a) glucosa al 20-40 % iv. : en hipoglucemia

b) glucagón: en hipoglucemia (1 mg) y tras sobredosis de β-bloqueantes o calcioantagonistas (5-10 mg)

c) glucocorticoides y antihistamínicos iv.: en anafilaxia

d) sueros iv. : en hipovolemia y anafilaxia

e) concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas en hemorragias en proporción 1:1:1 uds.  (al mismo tiempo es necesario emprender acciones para detener el sangrado de forma inmediata)

f) naloxona 0,4-2,0 (máx. 10) mg iv. : en caso de intoxicación por opioides

g) emulsión lipídica al 20 % (inyección de 1-1,5 ml/kg, luego infusión iv. de 0,25-0,5 ml/kg/min; después de 5 min, si la circulación no es estable, se puede repetir la inyección 1,5 ml/kg un máximo de 2 veces: en caso de intoxicación por anestésicos locales (p. ej. lidocaína, bupivacaína), β-bloqueantes lipofílicos y calcioantagonistas (cap. XIII)

h) antídotos específicos en caso de intoxicación por cianuro (cap. XIII)

i) atropina 3 mg iv. (inyección única o 1 mg cada 3 min hasta la dosis total de 3 mg): ya no se utiliza de manera rutinaria en asistolia o AESP con complejos QRS de <60/min de frecuencia (se puede considerar si se sospecha que la causa del PCS es una estimulación del nervio vago); contraindicada en FV y TV sin pulso.

Si el acceso a las venas está dificultado, se debe administrar los fármacos a través de la vía intraósea; no se recomienda administrarlos por vía endotraqueal.

Los estudios realizados en los últimos años demuestran que el uso de fármacos en resucitación (en comparación con placebo) aumenta la posibilidad de restablecer circulación espontánea, pero probablemente no aumenta la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

13. Electroestimulación cardíaca

No es un procedimiento rutinario en el paro cardíaco. Se debe usar en caso de asistolia con ondas P en ECG y en personas con un marcapasos implantado, si se sospecha disfunción del dispositivo como causa del paro cardíaco; se puede valorar su uso en la TV polimorfa provocada por (o precedida de) bradicardia o de paro sinusal (asistolia).

1) electroestimulación externa (percutánea): técnica de realización

a) rasurar el tórax si hay tiempo

b) colocar los electrodos: colocación anterior-posterior (fig. I.C.1-5), si los electrodos no permiten desfibrilación simultánea, o colocación como para desfibrilación, si los electrodos pueden utilizarse en la misma

c) frecuencia inicial de estimulación: 80/min

d) corriente eléctrica de estimulación: en asistolia se empieza con la corriente máxima y se va reduciendo para establecer el valor umbral basándose en la presencia del pulso; a continuación se estimula con corriente eléctrica el 10 % superior al valor umbral; en caso de bradicardia se empieza con el valor más bajo y se va aumentando para establecer el valor umbral

e) pacientes conscientes con bradicardia precisan la administración de analgésicos (opioides) y/o sedantes (benzodiazepinas)

2) electroestimulación transitoria intracavitaria (intravenosa: electrodo introducido al ventrículo derecho del corazón; véase el cap. I.G.4.4): procedimiento urgente de elección en caso de bradicardia resistente y sintomática

14. Reanimación extracorpórea

Si las maniobras de resucitación estándar no han sido eficaces y es posible tratar la causa reversible del paro cardíaco (como infarto de miocardio, embolismo pulmonar, hipotermia, intoxicación), se debe considerar el soporte vital extracorpóreo como procedimiento para salvar la vida. Esto significa el uso de la técnica de circulación extracorpórea (extracorporeal life support, ECLS): por lo general, intercambio gaseoso extracorpóreo (oxigenación por membrana extracorpórea, ECMO) en la circulación del tipo venoarterial (VA-ECMO).

Procedimientos tras la recuperación de la circulación espontánea

1. Colocar al enfermo inconsciente que respira espontáneamente en posición lateral de seguridad, siempre y cuando no se sospeche traumatismo, sobre todo de columna (fig. I.C.1-6, vídeo I.C.1-5)

El rescatista:

1) si el paciente lleva gafas, se las quita

2) se pone de rodillas al lado del enfermo y estira sus piernas

3) con una mano coloca el brazo más cercano del enfermo en ángulo recto con su tronco y dobla el codo dirigiendo la mano del paciente hacia arriba

4) pone el otro brazo del enfermo sobre su tórax y aprieta el dorso de la mano del paciente contra su mejilla por su mismo lado

5) manteniendo la mano del paciente apretada contra su mejilla, tira de su extremidad inferior y gira al enfermo hacia sí mismo

6) inclina la cabeza del enfermo hacia atrás y se asegura de que las vías respiratorias están permeables; coloca la mano del paciente bajo su mejilla en caso de que esto sea necesario para mantener la cabeza en la posición inclinada hacia atrás

7) controla regularmente la respiración y gira al paciente hacia el otro lado cada 30 min.

2. Transporte rápido a la UCI: si está fuera del hospital, en una ambulancia de reanimación, si está dentro del hospital, lo transporta el equipo de reanimación. Preferiblemente con el desfibrilador conectado, continuando la oxigenoterapia y, si es necesario, asegurando la permeabilidad de la vía respiratoria (en enfermos inconscientes) y ventilación artificial

3. Hospitalización en la UCI (o en una unidad correspondiente, durante el tiempo necesario, habitualmente ≥24 h)

1) monitorización electrocardiográfica continua; pulsioximetría, mediciones de la presión arterial; monitorización de la diuresis

2) tratamiento de las arritmias en el período tras la resucitación, shock, insuficiencia cardíaca y respiratoria

3) diagnóstico adicional para determinar la causa del PCS y tratamiento causal:

a) de nuevo, anamnesis y exploración física de forma rápida, pero más minuciosa (si el propio enfermo no puede dar esta información, hay que obtenerla de los rescatistas, testigos del PCS, sus familiares, acompañantes, basándose en la documentación médica disponible)

b) ECG de 12 derivaciones y otras pruebas necesarias para diagnosticar el síndrome coronario agudo (troponina cardíaca, eventualmente  CK-MB, ecocardiografía si necesario) y el tratamiento adecuado en caso de diagnóstico (incluidas las intervenciones coronarias percutáneas)

c) radiografía de tórax a pie de cama: búsqueda de signos de neumotórax, atelectasia, neumonía, insuficiencia cardíaca, verificación de la colocación de tubo endotraqueal, sonda nasogástrica y catéteres venosos centrales

d) gasometría arterial, corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-base y tratamiento de la insuficiencia respiratoria; se utiliza la oxigenoterapia si es necesaria para mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial [SaO2] del 94-98 %; la hiperoxia (PaO2 >200-300 mm Hg) puede ser perjudicial

e) determinación de los niveles de electrólitos y corrección de sus alteraciones; determinación de la glucemia, si su nivel >10 mmol/l (180 mg/dl): infusión continua iv. de insulina

f) búsqueda de síntomas de hemorragia activa (sobre todo del tracto digestivo: implementación de profilaxis), control del hemograma para comprobar si hay anemia y, si es necesario, transfusión de concentrado de hematíes

g) control de los parámetros de la función renal y hepática

h) pruebas básicas de la coagulación, en caso de necesidad de estudio de tromboembolismo pulmonar y su tratamiento (cap. I.R.2)

i) estudio toxicológico en caso de sospecha de intoxicación y su tratamiento adecuado tras la confirmación

j) broncoscopia con el fin de asear los bronquios ante la sospecha o diagnóstico de broncoaspiración: prevención de neumonía por aspiración

k) en las personas inconscientes o con síntomas neurológicos: considerar la TC cerebral (para la valoración de hemorragia intracraneal, ACV isquémico, edema cerebral) y tratamiento antiedema con solución al 20 % de manitol (p. ej. 125 ml cada 4 h iv.) y furosemida; tratamiento de convulsiones (en general tratamiento inicial con benzodiazepinas, p. ej. clonazepam 1 mg iv. o diazepam 5-10 mg iv.)

4) para mejorar el pronóstico neurológico en los enfermos inconscientes con circulación espontánea después del PCS, según las guías ERC (2015) se recomienda mantener la temperatura corporal de 32-36°C durante ≥24 h. Se utilizan para el enfriamiento las compresas de hielo o equipos especiales que incluyen p. ej. mantas frías o catéteres introducidos en la vena cava; inicialmente se puede utilizar infusión de solución fría (4°C) de NaCl al 0,9 % o de solución Ringer lactato ≤30 ml/kg iv.  (habitualmente se consigue bajar la temperatura en 1,5°C). La restauración de la temperatura normal del cuerpo debe ser lenta (0,25-0,5°C/h).

Complicaciones de resucitación cardiopulmonarArriba

1. Complicaciones de la ventilación artificial

distensión gástrica por el aire, regurgitación y neumonía por aspiración, hiperinsuflación pulmonar, neumotórax

2. Complicaciones de la intubación

intubación del esófago, daño en las vías respiratorias, sangrado, hipoxemia por prolongación del intento de intubación

3. Complicaciones de las compresiones torácicas

fracturas de las costillas y del esternón, neumotórax, hematomas, lesión de grandes vasos torácicos

4. Complicaciones de la desfibrilación

quemaduras en la piel, daño al miocardio

5. Complicaciones de la administración extravascular de los fármacos

necrosis cutánea

Situaciones especialesArriba

1. Resucitación realizada por las personas sin formación médica

1) apertura de las vías respiratorias mediante la inclinación de la cabeza hacia atrás y elevación de la mandíbula, independientemente de la causa del PCS

2) diagnóstico de PCS basado únicamente en la falta de respiración

3) resucitación realizada según las guías para adultos en todos los grupos de edad.

2. Resucitación de niños realizada por personal médico

1) indicaciones para iniciar la resucitación: detección de la ausencia de pulso en las arterias grandes o pulso <60/min y signos de mala perfusión

2) valoración del pulso en niños de <1 año de edad en la arteria braquial

3) 5 intentos de ventilación antes de comenzar la compresión torácica

4) ventilación boca a boca/nariz en niños de ≤1 año de edad

5) compresión torácica

a) ≤1 año de edad – con el dedo índice y medio o con los dos pulgares: las manos abrazan el cuerpo del niño; >1 año de edad – con una mano

b) profundidad de las compresiones: ⅓ de la dimensión anteroposterior del tórax

6) desfibrilación: energía de 4J (cada descarga).

3. Traumatismo

1) se debe buscar la causa del PCS simultáneamente con el comienzo de la resucitación

2) en primer lugar se debe sospechar como causa del PCS y, en caso de obtener confirmación, tratar: obstrucción de las vías respiratorias, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y shock hipovolémico, puesto que dichos estados disminuyen la efectividad de la resucitación (obstrucción de la ventilación pulmonar y/o flujo sanguíneo cardíaco)

3) abrir las vías respiratorias: preferiblemente instrumental

4) descomprimir neumotórax a tensión mediante toracotomía o drenaje

5) detener la hemorragia externa y, cuando sea necesario, realizar transfusión de sangre y líquidos, además de los procedimientos destinados a parar la hemorragia externa

6) pericardiocentesis.

4. Embarazo

1) reducir la compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero al mover con la mano el útero hacia la izquierda (actuación de preferencia) o inclinar a la enferma (en 15-30°) hacia la izquierda (apoyar el glúteo derecho y la zona lumbar)

2) realizar intubación temprana con presión cricoidea

3) lugar de compresión torácica: el esternón, ligeramente por encima de la posición habitual

4) si no se consigue restablecer circulación espontánea, se debe considerar histerotomía o cesárea (después de la 20.ª semana), independientemente del tiempo de duración de resucitación; se debe iniciar los preparativos para el procedimiento tan pronto como se identifique el PCS y terminar la intervención en el plazo de 5 minutos.

5. Hipotermia (temperatura interna del cuerpo <35°C)

1) no se debe diagnosticar la muerte hasta que no se caliente al enfermo: hasta entonces, es necesario continuar la RCP

2) en caso de hipotermia profunda (<30°C) es preferible calentar mediante circulación extracorpórea; si no está disponible, realizar: infusión de fluidos calentados, ventilación con oxigeno caliente, calentamiento externo con aire caliente, lavado de las cavidades corporales con líquidos tibios (calentados hasta 40°C)

3) si la temperatura corporal es de <30°C y después de las tres primeras descargas eléctricas se mantiene FV o TV sin pulso: nuevos intentos de desfibrilación solo al conseguir el calentamiento del enfermo ≥30°C

4) en caso de <30°C no se administran fármacos, y en caso de 30–35°C los intervalos entre las siguientes dosis del mismo fármaco deben duplicarse (p. ej. adrenalina cada 6-10 min), cuando la temperatura es de >35°C se utiliza la terapia estándar.

6. Anafilaxia: cap. VIII.C

7. Intoxicaciones: cap. XIII

Nota: en caso de intoxicación por ácido cianhídrico, sulfuro de hidrógeno, sustancias corrosivas y organofosforados se debe renunciar a la ventilación boca a boca (riesgo para el rescatista).

8. Ahogamiento

1) prestar especial atención a la seguridad de los rescatistas, los traumatismos cervicales y la apertura de las vías respiratorias del enfermo (cuerpos extraños)

2) iniciar ventilación artificial cuanto antes (en agua por los rescatistas capacitados); utilizar equipo flotante, si está disponible, para sacar al enfermo del agua

3) 5 respiraciones de rescate antes de iniciar compresiones torácicas.

9. Electrocución

1) prestar atención a la seguridad de los rescatistas

2) realizar intubación temprana (incluso tras restablecer circulación espontánea), si se produjeron quemaduras del cuello o alrededor de la boca.

PronósticoArriba

Es decisivo el tiempo desde la pérdida de conciencia hasta el inicio de la RCP, y en caso de FV o TV sin pulso: también el tiempo desde la pérdida de conciencia hasta la desfibrilación, el cual es en ese caso el factor pronóstico más fuerte. Por esta razón, se debe monitorizar dicho tiempo en hospitales, al igual que la supervivencia tras PCS. En la FV la supervivencia disminuye en un 7-10 % con cada minuto de retraso en la desfibrilación. La supervivencia después de 12 min desde la pérdida de conciencia es de solo 2-5 %.

El pronóstico en asistolia y AESP es peor que en FV y TV sin pulso. El porcentaje de los enfermos que sobreviven hasta el alta hospitalaria después de PCS causado por asistolia es de 0-2 %.

El pronóstico es particularmente malo en caso de PCS extrahospitalario. La mayoría de los enfermos cuya circulación pudo restablecerse en condiciones extrahospitalarias muere en hospital a causa de daños graves en el SNC, y solo un 5-25 % de los enfermos que recibieron resucitación sobrevive hasta el alta hospitalaria. Si el PCS se produjo a causa de enfermedades cardíacas por FV o TV sin pulso, este porcentaje puede superar el 40 %. Si se adoptan medidas para mejorar la eficacia de los siguientes eslabones de la cadena de supervivencia, sobre todo al asegurar rápida desfibrilación, p. ej. con DEA, el porcentaje puede seguir creciendo hasta el 50-70 %.

Se considera que entre los factores que empeoran el pronóstico en enfermos que permanecen en coma sin respuesta motora o con respuesta extensora de las extremidades, se encuentran: ausencia bilateral de reflejos pupilares y corneales (después de 72 h desde el restablecimiento de la circulación espontánea) y mioclonos persistentes (durante 48 h desde el restablecimiento de la circulación espontánea).
 Si los primeros resultados de evaluación pronóstica no permiten sacar conclusiones unívocas, se debe realizar el pronóstico basado en la evaluación global y reiterada de numerosos parámetros (exploración física, estudios de imagen, eventualmente pruebas neurofisiológicas [potenciales evocados somatosensoriales, electroencefalografía] y bioquímicas [enolasa neuroespecífica]); si se han utilizado fármacos para la sedoanalgesia y relajación muscular, es necesario suspenderlos y tomar en cuenta su tiempo de acción.

PREVENCIÓN DE PARO CARDÍACOArriba

1. Paro cardíaco primario (muerte cardíaca súbita)

1) profilaxis, diagnóstico precoz y tratamiento de cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardíacas, además de acontecimientos tromboembólicos (tromboembolismo pulmonar)

2) diagnóstico precoz y tratamiento de arritmias, trastornos de conducción cardíaca e insuficiencia cardíaca aguda

3) indicaciones para la implantación de desfibrilador-cardioversor: tab. I.G.2-7.

2. Paro cardíaco secundario: profilaxis, diagnóstico precoz y tratamiento de:

1) obstrucción de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria y sus causas

2) trastornos electrolíticos y metabólicos (acidosis)

3) shock

4) episodios hemorrágicos (p. ej. hemorragias del tracto digestivo).

3. Paro cardíaco hospitalario: identificación temprana de agravamiento del estado del paciente y reacción rápida y adecuada (en caso de agravamiento dinámico: llamar al equipo de reanimación antes del paro cardíaco). Se han documentado los beneficios del funcionamiento de los equipos de respuesta rápida en hospitales, llamados por definición a los pacientes en casos de agravamiento súbito y grave de su estado (evaluado mediante los criterios previamente determinados) antes de que se produzca el paro cardíaco.