Clasificación

La cardiopatía isquémica es un concepto amplio que incluye todos los estados de isquemia miocárdica, independientemente de su mecanismo patológico.

La enfermedad de las arterias coronarias incluye los estados isquémicos del miocardio relacionados con alteraciones en las arterias coronarias.

Clasificación de las enfermedades de las arterias coronarias:

1) Síndromes coronarios crónicos

a) síndrome coronario crónico típico (con estenosis significativa de las arterias coronarias)

b) angina sin estenosis significativa de las arterias coronarias

– angina microvascular

– angina relacionada con puentes musculares sobre las arterias coronarias

– angina vasoespástica (angina de Prinzmetal)

2) Síndromes coronarios agudos (SCA).

Según el ECG basal se distinguen SCA:

a) sin elevación del segmento ST

b) con elevación del segmento ST.

Según el cuadro clínico, marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica y ECG se distinguen entre los SCA:

a) angina de pecho inestable

b) infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)

c) infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)

d) infarto agudo de miocardio indeterminado

– cuando los cambios en el ECG no permiten diagnosticar de manera clara la elevación del segmento ST, como en el bloqueo de la rama izquierda del haz de His (nuevo o preexistente), ritmo de marcapasos

– en caso de diagnóstico basado en criterios clínicos y bioquímicos, si el ECG se realizó >24 h del inicio de los síntomas

e) muerte cardíaca súbita (MCS).

Además, según la evolución de la imagen ECG, se distingue el infarto de miocardio:

a) infarto de miocardio sin onda Q

b) infarto de miocardio con onda Q.

 En 2018, las sociedades cardiológicas (ESC, ACCF, AHA y WHF) acordaron la cuarta definición universal de infarto de miocardio, basada en marcadores objetivos de necrosis miocárdica. La principal novedad de esta definición es la distinción detallada entre infarto de miocardio y daño miocárdico. El daño miocárdica se define como el aumento de la troponina cardíaca en sangre (cTn) con un valor ≥1 por encima del límite superior del rango de referencia del percentil 99. El daño se trata como agudo cuando se observa un aumento  y/o disminución dinámicos de la concentración de cTn, y como crónico si los valores de cTn son estables (es decir, su variabilidad en mediciones posteriores es ≤20 %). El daño miocárdico puede estar relacionado con su isquemia o con enfermedades y condiciones no isquémicas, tales como otras enfermedades cardíacas (no isquémicas), cirugía cardíaca o enfermedades no cardíacas.

La esencia del diagnóstico del infarto de miocardio es la aparición de daño miocárdico agudo y la demostración de su base isquémica (cap. I.F.5).

La cuarta definición de infarto de miocardio define situaciones (criterios) en las que se puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio o uno antiguo (cap. I.F.5).

Se mantuvo la clasificación clínica del infarto agudo de miocardio, distinguiendo:

1) tipo 1: infarto de miocardio espontáneo, a consecuencia de isquemia relacionada con una lesión coronaria primaria por erosión o ruptura de placa ateroesclerótica

2) tipo 2: infarto de miocardio secundario a isquemia por aumento de la demanda de oxígeno o por suministro reducido (posibles causas: espasmo coronario, disección de la pared de la arteria coronaria y coagulación en la pared de la arteria, embolia coronaria, anemia, arritmia, hipertensión arterial, hipotensión)

3) tipo 3: MCS (si la muerte ocurre antes de que se puedan obtener las muestras de sangre o antes de la aparición de biomarcadores cardíacos en sangre)

4) tipo 4a: infarto relacionado con la ICP

5) tipo 4b: infarto provocado por trombosis de stent

6) tipo 4c: infarto relacionado con reestenosis

7) tipo 5: infarto relacionado con derivación coronaria.

Un paciente puede presentar más de un tipo de infarto de miocardio de forma simultánea o secuencial.

Los criterios de SCA los cumple el infarto tipo 1. Las recomendaciones sobre el manejo de SCA se refieren a este tipo de infarto. El infarto de tipo 2 (con mayor frecuencia es IAMSEST), en comparación con el infarto de tipo 1, es más común en las personas mayores, con enfermedades concomitantes, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones (evaluado por escalas de riesgo) y un peor pronóstico a corto y largo plazo. El manejo del infarto tipo 2 consiste principalmente en eliminar o limitar el impacto de los factores que provocan una alteración del equilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno del miocardio. Las recomendaciones detalladas deben ser individualizadas y basadas en las guías pertinentes sobre SCA. La aplicación práctica de la clasificación anterior y la elaboración de principios de manejo en los diferentes tipos de infarto de miocardio requieren más investigaciones.

El término "infarto de miocardio" no incluye el daño miocárdico de otras etiologías que no sean las isquémicas, incluidos los daños mecánicos (p. ej. durante biopsia, ablación, derivación coronaria), la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, la cardioversión, la sepsis, la miocarditis, las toxinas cardíacas o las enfermedades infiltrativas, el embolismo pulmonar, la hipertensión pulmonar grave, la disección de aorta o el ACV.