Angina microvascular

en. microvascular angina

DefiniciónArriba

La angina microvascular (identificada con el anteriormente conocido como síndrome X cardíaco) incluye 3 características:

1) dolor torácico de carácter anginoso

2) isquemia miocárdica documentada: descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica con o sin alteraciones de perfusión en las pruebas de imagen

3) imagen de las arterias coronarias normal en coronariografía o angio-TC, sin espasmo de las arterias coronarias epicárdicas tras prueba de provocación con ergonovina o acetilcolina.

Actualmente se propone utilizar el término "angina microvascular secundaria" para todos los enfermos en los que la disfunción de la microcirculación coronaria es una de las causas de isquemia miocárdica. Puede ser causada por enfermedades del miocardio u otras enfermedades que conducen a la hipertrofia del ventrículo izquierdo (p. ej. miocardiopatía hipertensiva, estenosis de la válvula aórtica, cardiopatía hipertensiva) o inflamación (miocarditis o vasculitis).

El síndrome X cardíaco no debe confundirse con el síndrome metabólico, anteriormente conocido como síndrome X.

EpidemiologíaArriba

Los enfermos con angina microvascular representan el 10-20 % de los enfermos con angina de pecho; son principalmente (~70 %) mujeres en edad posmenopáusica o perimenopáusica. La edad media de los enfermos (~50 años) es menor que la de los enfermos con angina de pecho debido a la aterosclerosis de las arterias coronarias.

Etiología y patogeniaArriba

La aparición de dolor anginoso en las arterias coronarias normales puede deberse a:

1) microcirculación coronaria deteriorada asociada con disfunción endotelial, biodisponibilidad reducida de óxido nítrico o aumento de la concentración de endotelina 1

2) aumento de la liberación de adenosina sin isquemia miocárdica previa; la adenosina puede estimular directamente los receptores del dolor

3) mayor tono del sistema simpático con mayor respuesta a la estimulación adrenérgica β

4) sensibilidad excesiva al dolor (el denominado síndrome del corazón sensible) probablemente asociado con estimulación adrenérgica excesiva y/o disminución de la actividad del sistema opioide endógeno. 

En base a los resultados de las pruebas funcionales invasivas de microcirculación, RMN, PET-TC y ecocardiografía Doppler transtorácica, se distinguieron dos mecanismos de trastornos:

1) flujo sanguíneo deteriorado a través de los vasos de la microcirculación

2) disfunción de las arteriolas.

La distinción entre estos mecanismos es importante, porque debe tenerse en cuenta al optimizar la farmacoterapia.

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico es similar al de la angina de pecho estable, asociado a la presencia de estenosis significativas en las arterias coronarias. La angina típica ocurre en <50 % de los pacientes, a menudo durante el ejercicio, pero también puede aparecer en reposo. En muchos pacientes el dolor aparece entre la medianoche y temprano por la mañana. El dolor en el síndrome X cardíaco normalmente dura más (>10 min) y en el 30 % de los casos >30 min después del cese del ejercicio; sin embargo, por lo general es atípico. La respuesta a la nitroglicerina sublingual es débil o inexistente. En algunos casos se observan episodios de crisis de ansiedad. En el curso de la angina microvascular puede aparecer un síndrome coronario agudo (infarto de miocardio, angina de pecho inestable), aunque no haya estenosis angiográficamente significativas (es decir, el diámetro de la luz del vaso <50 %) en las arterias epicárdicas. Esto indica la posibilidad de coexistencia de una disfunción de la microcirculación coronaria con la ruptura de una placa aterosclerótica previamente insignificante desde el punto de vista hemodinámico.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG estándar

Generalmente normal, a veces cambios inespecíficos en los segmentos ST y en las ondas T. La aparición de depresión del segmento ST durante los síntomas anginosos sugiere el origen cardíaco del dolor. El monitoreo con ECG durante 24 h puede ser útil para documentar cambios en el segmento ST.

2. Prueba de esfuerzo electrocardiográfica

Cambios isquémicos transitorios (depresión horizontal u oblicua hacia abajo de los segmentos ST); a menudo el paciente no termina la prueba debido a la fatiga. Actualmente se utiliza en caso de falta de disponibilidad de métodos de imagen no invasivos.

3. Ecocardiografía de estrés

Es una alternativa a la prueba de esfuerzo electrocardiográfica o la complementa.

4. Gammagrafía de estrés

Imagen en reposo normal; durante la carga, puede revelar defectos de perfusión. En algunos casos, no se encuentran trastornos de la perfusión ni trastornos de la contractilidad local, a pesar del desencadenamiento de una respuesta de dolor después de la administración de dobutamina o durante la estimulación auricular transesofágica.

5. Angio-TC de las arterias coronarias y coronariografía

Imagen arterial normal o estenosis no significativas. Durante la coronariografía

1) en caso de estenosis moderadas, se valora la reserva fraccional de flujo (RFF) para excluir su importancia hemodinámica

2) puede considerarse una prueba de provocación con acetilcolina (cap. I.F.3.4) para evaluar el espasmo de los vasos de la microcirculación coronaria.

6. Pruebas funcionales de la microcirculación

Las pruebas invasivas se realizan durante la coronarografía midiendo:

1) reserva de flujo coronario (RFC); cap. I.A y cap. I.B.4.7): los valores normales son 2,5-5; en personas sin estenosis de las arterias coronarias epicárdicas, su reducción indica un aumento en la resistencia y un flujo sanguíneo deteriorado en los vasos de la microcirculación

2) índice de resistencia microcirculatoria (IRM).

El valor de RFC también se puede evaluar de forma no invasiva en función del flujo en la arteria coronaria descendente anterior izquierda mediante ecocardiografía Doppler transtorácica, RMN o PET-TC.

7. RMN y PET-TC

Los resultados de los primeros intentos de utilizar la RMN para la detección de trastornos regionales de la perfusión miocárdica que reflejan una disfunción microcirculatoria son prometedores. La PET-TC se puede utilizar para documentar los trastornos de la perfusión, pero un obstáculo para su uso es su baja disponibilidad y coste. Estas pruebas pueden utilizarse para mediciones no invasivas de la RFC.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de angina microvascular consiste en descartar la aterosclerosis coronaria importante (o dominante) y otras enfermedades que pueden causar dolor torácico (cap. I.F.3.1).

Los trastornos del flujo sanguíneo a través de los vasos de la microcirculación se evidencian con RFC <2,0 e IRM ≥25 uds. en ausencia de estenosis de las arterias epicárdicas.

Un resultado positivo en una prueba de provocación con acetilcolina (es decir, la aparición de síntomas anginosos con posibles cambios isquémicos en el ECG), sin una contracción significativa de las arterias epicárdicas (que sería evidencia de angina vasoespástica) demuestra la disfunción de las arteriolas de la microcirculación.

TratamientoArriba

1. Se recomienda el control de los factores de riesgo, incluida la modificación del estilo de vida, para todos los pacientes; se puede considerar el uso de AAS.

2. Tratamiento de emergencia: se puede usar nitrato para detener el episodio de dolor anginoso.

3. Tratamiento crónico: su objetivo principal es reducir el dolor y depende del mecanismo dominante de los trastornos de la microcirculación:

1)  en pacientes con trastornos del flujo sanguíneo en los vasos de la microcirculación sin espasmo de estos vasos en una prueba de provocación con acetilcolina, se recomiendan β-bloqueantes, IECA (o ARA-II) y estatinas

2) en pacientes con disfunción de las arteriolas de la microcirculación, tratamiento como en la angina vasoespástica (bloqueadores de los canales de calcio como fármacos de primera elección; cap. I.F.3.4).

Dosificación, cap. I.F.3.1.

En caso de ineficacia de los fármacos mencionadas utilizados en monoterapia o combinados, se puede conseguir una mejoría con el uso de la imipramina 50 mg 1 × d. Existen también informaciones sobre el efecto beneficioso del uso de sildenafilo, ranolazina, L-arginina y metformina. Suele resultar eficaz el uso de la terapia conductual y el entrenamiento físico.

PronósticoArriba

El pronóstico generalmente es bueno: 7 años después del diagnóstico >90 % de los pacientes sobreviven. Sin embargo, los síntomas son persistentes y se mantienen durante años.

La observación a largo plazo de pacientes con disfunción de la microcirculación coronaria documentada con pruebas invasivas, muestra que la disfunción de la microcirculación a menudo precede al desarrollo de cambios en las arterias epicárdicas, especialmente en mujeres. En los pacientes con diabetes sin estenosis significativas de las arterias epicárdicas pero con RFC reducida, el pronóstico a largo plazo es igual de desfavorable que en pacientes con estenosis significativas de las arterias coronarias.